A tünetmentesség megnehezíti a kezelést

Prof. Dr. Kulcsár Zsolt, az intervenciós neuroradiológia nemzetközileg elismert szakembere Marosvásárhelyről indult. A Bolyai Farkas középiskolában érettségizett, a MOGYE-n kezdte orvosi tanulmányait, majd a budapesti Semmelweis Egyetem Orvostudományi Karán avatták orvossá. Szakosodását a budapesti Országos Klinikai Idegtudományi Intézet professzora, dr. Szikora István irányította, a Genfi Egyetemi Kórházban pedig dr. Daniel Rüfenacht egyetemi tanár. 

 

A budapesti Semmelweis Egyetemen szerzett nagydoktori (PhD) fokozatot a klinikai idegtudományok területén, majd a Duisburg-Esseni Egyetemen habilitált neuroradiológiából. Jelenleg a Zürichi Neuroradiológiai Klinika vezető főorvosa. Korábban a Genfi Egyetemi Kórház Neurointervenciós Klinikáját vezette, ahol professzori címet nyert. Három egyetem, az esseni, a genfi és a zürichi orvosi karán tanít, továbbá az Oxfordi Egyetem posztgraduális képzésein vesz részt oktatóként. A gyógyítás és oktatás mellett az agyi aneurizmák kutatásával is foglalkozik.

– Hosszú volt az út idáig, miért vállalta? – kérdezem a korát egyáltalán nem mutató, kedvesen közvetlen, jó humorú egyetemi tanártól, aki a MOGYE hallgatóinak 2017-es Tudományos Diákköri Konferenciáján tartott előadást, amelyet szokatlanul hosszú taps követett.

– Diákkorom óta tisztán tudtam, hogy orvos akarok lenni, hogy egészen pontosan miért, erre utólag sem találok magyarázatot. Valószínűleg édesanyám ültette el a fejemben kisgyermekkoromban, ami később beérett. Kezdetben azt hittem, hogy nincs is más értelme az életnek, mint ebben a szakmában dolgozni. Később rájöttem, hogy ez nem így van, de mai napig boldog vagyok, hogy orvos lettem. 

1993-ban érettségiztem, majd két évet tanultam a Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetemen. Az 1995-96-os tanévtől iratkoztam át a budapesti Semmelweis Egyetemre, ahol 2000-ben szereztem oklevelet. Ezt követően a budapesti Országos Idegsebészeti Intézetben kezdtem el dolgozni.

– Tudatos választás volt, vagy elfogadta a kínálkozó lehetőséget?

– Amikor Magyarországra költöztem, nehéz volt a megélhetés, ezért az egyik budapesti kórház idegsebészeti osztályán félállásban ápolói munkát végeztem harmad-évtől kezdve ötödév végéig. Éjszakai és hétvégi ügyeleteket vállaltam, ami nehéz időszak volt. Itt megismerkedtem az idegsebészettel, ez a szakterület vonzott a későbbiekben. Ahhoz, hogy idegsebész lehessek, szükség volt arra, hogy az egyetemi évek alatt hallgatóként „bedolgozzam” magam ebbe a szakágazatba. Ez nálam működött, így tanulmányaim elvégzése után felajánlottak egy idegsebész-rezidensi állást. Elfoglalását a diplomaosztás előtt egy hónappal lehetetlenné tette az Idegsebészeti Kollégium döntése. Ez arról szólt, hogy a képzést időlegesen befagyasztják, mivel túl sok az idegsebész szakember. A kollégium döntése ellenére ragaszkodtak hozzám, és az endovaszkuláris (az érpályán át történő beavatkozás) vonalra kerültem, ami akkoriban még gyermekcipőben járt Magyarországon. Bár nincs közük egymáshoz, radiológiai szakvizsgát kellett tennem, és idegsebész helyett radiológus lettem. Erre rá lehetett építeni a neuroradiológiát (a képalkotásnak az idegrendszerrel foglalkozó ága), ami kórismézést és beavatkozást is jelent.

– Gondolom, több évig tartó képzést is egyben.

– Nyolc-kilenc év is kell ahhoz, hogy e területen önálló, képzett szakorvos legyen az ember. Miután szakvizsgáztam radiológiából, egy évre rá kutatói állást foglalhattam el Genfben, amiből egy fél kutatói, fél klinikai állás lett. Bár kezdetben csak egy-két évet szerettem volna Svájcban eltölteni, az idén lesz tíz éve annak, hogy a családommal együtt Svájcban élünk.

– Ez a kettősség – kutatás és intervenciós neuroradiológusi gyakorlat –, ahogy az előadásából kiderült, ma is folytatódik. 

– Többnyire egyetemi klinikákon dolgoztam, ahol lehetőség nyílik, és elvárható a kutatásban is részt venni. Doktori dolgozatom és a habilitációra készült közleményeink többsége nem elsősorban a klinikai gyakorlatról szól, mérnökökkel együttműködve a véráramlás dinamikáját és annak az agyi érbetegségekre való hatását vizsgáltuk. 

– Erről tartott érdekes előadást, amivel láthatóan megnyerte a hallgatók érdeklődését. Az agyi aneurizma kórismézésének, gyógyításának és kutatásának szaktekintélyeként, megkérem, szóljon bővebben erről a rejtélyes kórképről, amely ismereteink szerint súlyos következményekkel járhat.

– Érdekes és nem túl ritka betegségről van szó, a teljes lakosság három százaléka hordoz agyi aneurizmát (az agyi verőér falának kóros kitágulása). Előfordulása 30-40 éves korban kezd gyakoribbá válni, és 50-60 éves korban csúcsosodik, így a felnőtt lakosságban három százaléknál jóval magasabb arányról beszélhetünk. 

Hogy mitől lesz valakinek aneurizmája? Az agy egy rendkívül oxigénigényes szerv, és bár a testtömeg csupán két százalékát képviseli, a szívciklus során kipumpált vér közel 15 százaléka kering át rajta. Hogy ezt a folyamot folyamatosan biztosítani tudja, az agyi erek falszerkezete alkalmazkodott ehhez. A kanyarulatok külső ívén vagy az erek oszlásában megjelenő értágulat az érfal elhasználódása következtében alakul ki, és ebben a hemodinamika (a vérkeringést biztosító erők együttese) fontos szerepet játszik. A folyamat során az érfal szerkezete meggyengül, nem bír ellenállni az érrendszerben uralkodó nyomásnak, és buborékszerűen kitágul, de hasonlíthatjuk ezt egy kerékpárgumi belsőjének kitüremkedéséhez is. Ennek a tágulatnak a fala már egyáltalán nem rendelkezik azzal a szerkezettel, amivel az eredeti érfal, ilyenformán megrepedhet, és vérzést okozhat. Ez a fajta vérzés általában nem tör az agy állományába, hanem az agyat körülvevő, ún. pókhálóhártya alatti teret tölti ki: ennek eredményeként erőteljesen megnövekszik a koponyaűri nyomás, és az agy mintegy vérben „úszik”. 

 Szerencsére nem minden értágulat, sőt, többségük nem fog az egyén élete során vérezni. Ez annak köszönhető, hogy az érfal minden esetben megpróbálja saját magát a kitüremkedés helyén meggyógyítani, ami a stabilizálódásához vezet. Ha az érfalban működő gyógyító folyamat az erősebb, akkor nem tágul tovább, és nem fenyeget a vérzés veszélye, ha a gyengítő folyamatok az erősebbek, akkor tovább növekedik, és adott pillanatban megrepedhet, ami életveszélyes vérzést, sürgősségi állapotot idéz elő.

Ha valakiről kiderül, hogy nem vérzett, ún. csendes aneurizmája van, például egy ettől független fejfájás vagy szédülés miatt elvégzett képalkotó vizsgálat eredményeként, feszült helyzet áll elő. A klasszikus megközelítés szerint időzített bomba van az érintett személy szervezetében, ami bármikor felrobbanhat. Ez a felfogás annyira gyökeret vert a laikus mellett a szakmai köztudatban is, hogy nehéz megváltoztatni. Oka az, hogy korábban, még a képalkotó diagnosztika megjelenése előtt egy aneurizmára csak akkor derülhetett fény, ha agyvérzést okozott, ami a beteg halálával vagy súlyos rokkantsággal járt. Az orvos, aki nem ezen a szakterületen dolgozik, általában kétségbeesik, amikor felfedez egy aneurizmát. Ezzel egyik pillanatról a másikra – akaratlanul is – óriási lelki terhet ró a páciensre, akinek korábban tünetek hiányában nem volt betegségtudata. Ha valakit egyszer megijesztettek, hogy bármikor összeeshet és meghalhat, nehéz lesz később lebeszélni arról, hogy valójában nem ez a teljes igazság. Ha az időzített bombás metaforánál akarunk maradni, mondhatjuk, hogy matematikailag igaz, viszont ez a bomba a betegek többségénél nem fog felrobbanni. 

– Kedves ismerősöm nemrégiben viszont így járt, és utólag állapították meg, hogy egy koponyaűri aneurizma megrepedése volt a hirtelen halál oka. Egész életében hosszan tartó, nehezen szűnő fejfájásban szenvedett, amit a túlhajszoltságra, a dohányzásra fogtak, és sajnos egyetlen orvosnak sem jutott eszébe, hogy képalkotó vizsgálatra küldje, ami kimutathatta volna a problémát. Azért jutott eszembe, mert előadásában említette, hogy a fejfájás az egyik tünete lehet az agyi aneurizmának.

– Viszont nem jelenti azt, hogy az illetőnek az aneurizma miatt fájt a feje. Ugyanakkor, amíg korlátozott a lehetőség arra, hogy valakinek a panaszok vagy tünetek esetén bekukkantsunk a fejébe, addig hajlamosak vagyunk bagatellizálni a problémákat, s a fáradtságra, túlterhelésre fogni a tüneteket. A másik véglet az, ami a jóléti társadalmakban zajlik, hogy a legkisebb panasz esetén is képalkotó vizsgálat készül. 

– Mit érezhet a páciens? 

– A csendes értágulatoknak általában nincsenek tüneteik. Fejfájás vezethet oda, hogy megtaláljuk, de a kettő között ritkán van összefüggés. Bizonyos elhelyezkedés és méret alapján az aneurizma okozhat típusos fejfájást, így például az, amelyik nekifeszül az agyburoknak.Többségük azonban tíz milliméteresnél kisebb, ami nem elég nagy ahhoz, hogy tüneteket okozzon. A tünetmentesség jelenti a kezelés nehézségét is, mert ilyenkor nem könnyű elfogadtatni a beteggel, hogy preventív kezelésről van szó, amivel meg akarunk előzni egy katasztrófát, aminek kockázatát többnyire statisztikai adatok alapján próbáljuk besorolni. 

Az aneurizmavérzésnek viszont igen erőteljes és jellegzetes tünetei vannak: ütés- vagy villámcsapásszerű, kibírhatatlan fejfájás, amihez hányás, tudatvesztés társulhat, ezek mind a hirtelen megnövekedett koponyaűri nyomás következményei. 

A svájci diagnosztika hozzáférhetősége sokszorosa a magyarországinak, és még többszöröse a romániai helyzetnek. Zürichben például két szakcentrum van, külön-külön több mágneses rezonancia készülékkel, továbbá öt-hat diagnosztikai centrum egy vagy több MR-készülékkel. A lakosság száma kisebb, így a hozzáférhetőség egy-két napos várakozási időre korlátozódik. A páciensek részéről nagy az igény az MR-képalkotásra, még akkor is, ha az esetek 90 százalékában nem feltétlenül indokolt, viszont lehetővé teszi, hogy a tünetmentes betegségeket is hamarabb fel lehessen fedezni. Így a tünetmentes aneurizmát is. A beteg ekkor a panaszoktól függetlenül „időzített bomba” címen rákerül egy olyan sínre, ami nem feltétlenül olyan irányba vezet, amelyen elindult. Többletteher kerül a hátára, amelytől kialakulhat egy stresszes betegségtudat, ezért meg kell nyugtatni, hogy így vagy úgy, a betegsége jól kezelhető. Amennyiben úgy ítéljük meg, hogy a vérzés kockázata magasabb, mint a kezelésé, beavatkozást javasolunk. Fordított esetben viszont csak rendszeres ellenőrzést. Ennek a betegségnek sajnos nincs gyógyszeres gyógymódja, így csak invazív módon kezelhető. 

– Milyen időszakokban ajánlott az ellenőrzés?

– Szűrővizsgálat, mint például az emlőrák esetén, itt nem indokolt. A véletlenül felfedezett értágulatok esetén a döntést, miszerint szükség van-e az aneurizma műtéti kezelésére, konkrét kezelési előírások szerint hozzuk meg, az értágulat méretét, elhelyezkedését, alakját és az egyéb kockázati tényezőket (dohányzás, magas vérnyomás, családi kórtörténet) figyelembe vevő protokollok szerint. Ha alacsony vérzési kockázattal rendelkező elváltozásról van szó, ami megítélésünk szerint nem igényel kezelést, általában a felfedezését követően leghamarabb fél év múlva ellenőrizzük, ha nincsenek figyelmeztető jelek. Egy-két év múlva következik az első követési vizsgálat, és abban az esetben, ha azalatt nem változik a helyzet, akkor megnyugtathatjuk a pácienst, hogy stabil állapotról van szó.

– Mi történik akkor, ha növekedést észlelnek az ellenőrző vizsgálat során?

– Ez egy figyelmeztető jel, ami arra utal, hogy az értágulat nem stabilizálódott, és ez magasabb vérzési kockázatot képvisel, ami megerősíti a beavatkozás szükségességét. Az értágulat megrepedése, a vérzés kockázata ugyanis magasabb, mint a műtété, ezért abba az irányba tereljük a beteget. Ha nyugalmi állapotban látjuk az aneurizmát, de a hosszú távú kockázatát magasabbnak ítéljük meg, mint a műtétét, akkor is javasoljuk a megelőző beavatkozást. A várólista hosszúsága az adott központtól függ, ahova a beteg fordult, nálunk három-öt héten belül el tudjuk végezni. Ha figyelmeztető jelek vannak, akkor mihamarabb sorra kerülhet. 

– Hogyan történik a beavatkozás?

– Két eljárás van: a klasszikus idegsebészeti eljárás a koponya megnyitásával jár, megkeressük az értágulatot, és a nyakára helyezett fémcsipesz segítségével kiiktatjuk a keringésből. Az endovaszkuláris, az érpályán belüli módszer során a a combhajlati ütőéren behatolva az agyi erekbe vezetett katéter segítségével jutunk el az értágulatig, aminek a belsejét kitöltjük platinából készült, nagyon puha, hajszálvékony mikrospirállokkal, amelyek alkalmazkodnak a zsák falaihoz, vagy egy másik eljárás során sztentekkel (fémhálóból készült csövecskékkel) rekonstruáljuk a beteg érszakaszt, ami a gyógyuláshoz vezet.

– A beavatkozást követően hogyan viselkedik az ér, lehet-e számítani újabb tágulatokra? 

– Az érrendszeren belüli beavatkozások kockázata átlagosan két-három százalék körüli, a nem vérzett aneurizmáknál a hatékonyság közel százszázalékos. Nagyon ritkán fordul elő, hogy egy kezelt aneurizma utólag vérezzen. Egy újabb aneurizma kialakulásának kockázata nem magasabb, mint azoknál a személyeknél, akiknél korábban nem diagnosztizálták. 

– Milyen következményekkel jár, ha az értágulat megrepedését követő vérzés után történik a beavatkozás?

– Ilyenkor a kezelés a túlélésre, a vérzés közvetlen és közvetett következményeinek a leküzdésére irányul, és sajnos a betegek 25 százaléka a vérzés pillanatában vagy az első 24 órában életét veszti. Az aneurizma kiiktatásának ilyenkor annyi a szerepe, hogy egy újabb vérzés, aminek már sokkal magasabb a halálozása, ne következzék be. Az utóbbi harminc évben elért egészségügyi fejlődés ellenére még mindig elveszítjük a betegek 30-40 százalékát az első harminc nap során, és a túlélők csupán kétharmada fogja visszanyerni funkcionális függetlenségét, ami nem feltétlenül jelenti a vérzés előtti állapotot. A vérzés következtében kialakuló rokkantság, ami azt jelenti, hogy a beteg nem képes ellátni a saját normális életfunkcióit, és valamilyen szintű segítségre szorul, további egyharmadot jelent. Ha nagyon sarkítjuk a számokat, azt mondhatjuk, hogy vérzés után a betegek 40 százalékának van esélye arra, hogy életfunkcióit visszanyerje. Láthatjuk, hogy vérzés esetén egy igen súlyos állapotról van szó. 

– Sokan veleszületett betegségként tartják számon az aneurizmát.

– Szerzett betegségről van szó, extrém ritka gyermekeknél, de nem veleszületett. 

– Az átlagember ma is kicsit misztikusnak tartja, hogy az éren behatolva is el lehet jutni az agyba, és ott elvégezni komoly beavatkozásokat. Milyen képességek szükségesek ahhoz, hogy valaki jó intervenciós neuroradiológus legyen? 

– Kicsit sarkítva azt mondhatom, hogy manuálisan nem annyira nagy kihívás egy ilyen beavatkozást elvégezni, mint ahogy az első ránézésre tűnhet. A beavatkozás nem közvetlen szemkontroll alatt történik, mint a klasszikus sebészeti műtétek, hanem röntgen-átvilágítás alatt, amit az orvos egy képernyőn követ. Inkább arra van szükség, hogy az ember képes legyen a közvetett, monitoron látott kétdimenziós képet térben értelmezni, a vizuális és taktilis információkat egyszerre feldolgozni, és az eszközöket másfél méterről milliméteres pontossággal irányítani. De ez mind megtanulható. A nehezebb és szebb részét az jelenti, ami mögötte van. Annak az eldöntése, hogy melyik betegnél kell, szabad beavatkozni, és kinél nem, felismerni azt, hogy adott esetben én, az orvos jobban szeretném a műtétet annak szépsége vagy technikai kihívása miatt, de az nem feltétlenül válna a beteg javára, ezért nem szabad javasolnom. Sok kézzel megfoghatatlan tényező van, mint például a beteg aktuális lelkiállapota és hozzáállása, milyen kapcsolat alakul ki az orvos és a beteg között, ez mind szerepet játszik a döntésben. Számomra az a szépsége, amikor eljutunk a végső döntés meghozataláig, a technikai megoldás csak a ráadást jelenti. Mivel szeretem azt, amit manuálisan végzek, számomra egy kiteljesedést jelent, de az oda vezető folyamat az igazi értéke ennek a tevékenységnek.

– Rendkívül sikeres előadást tartott a MOGYE hallgatóinak tudományos diákköri konferenciáján, ritkán fordul elő, hogy valakit ilyen hosszan megtapsoljanak. Hogyan érezte magát?

– Kiválóan, ami azért jelentett különös élményt, mert marosvásárhelyi orvostanhallgatóként jelen voltam a TDK születésénél. A kiindulási és a végpontot látva, ég és föld a különbség a kettő között. A diákok nagyszerűen megszervezték, sok értékes dolgozatot mutattak be, ami azt jelzi, hogy aktív munka folyik az egyetemen, és a hallgatók valóban szeretnek dolgozni. Lehet, hogy a vásárhelyi még nem a világ legjobb egyeteme, de ha a diákokban ennyi kezdeményezőkészség és akarat van, az nagyon jó jel a fejlődés irányába. Ezt támogatni kell. 

– Említette, hogy az Európai Neourointervenciós Társaság kommunikációs felelőse. Miből áll ez a munka?

– Szakmánk viszonylag új, és nagy jövő állhat előtte. Az elektronikus médiabizottság orvosigazgatójaként a társasági életet próbáljuk aktívvá és élővé tenni, esetbemutatásokra mozgósítjuk a fiatalokat, élő előadás-sorozatokat szervezünk, gondoskodunk a társaság munkájának a kirakatáról, szakmánk népszerűsítéséről. 

– Míg nyugat-európai viszonylatban rutin, Romániában még gyermekcipőben jár az intervenciós neuroradiológia, holott manapság ezekben a központokban látják el az agyi infarktusos betegeket is. Ami Svájcban rutin, az Marosvásárhelyen orvosi premiernek számít. A lakosság számához mérten hány központra és orvosra lenne szükség?

– Nyugat-Európában körülbelül másfél-két millió lakosra jut egy központ, ezt kell hosszú távon megcélozni. Az akut agyi infarktus, avagy a stroke érrendszeren belüli kezelése is miránk hárul, ami jelentős mértékben növelni fogja a betegszámot ezekben a centrumokban. Ideális esetben itthon körülbelül 12-15 központra lenne szükség hatvan szakemberrel.

– Ettől még messze vagyunk. De addig is köszönöm a beszélgetést.