Gyakran és szívesen operálom a karotiszt

Beszélgetés dr. Menyhei Gábor érsebész professzorral 

Szakmai tudása, hozzáértése alapján az év legkiválóbb magyarországi szív- és érgyógyászai közé választották 2016-ban. Részt vett az éren át történő (endovaszkuláris) módszerek bevezetésében és alkalmazásuk kidolgozásában. Dr. Menyhei Gábor, a Pécsi Tudományegyetem Érsebészeti Tanszékének vezető professzora, a Klinikai Központ Érsebészeti Klinikájának igazgatója visszatérő vendége az RMOGYKE továbbképző tanfolyamainak Marosvásárhelyen. A Pécsi Orvostudományi Karon a külkapcsolatokért felel, ezt építi évek óta a környező és távolabbi országok orvosi egyetemeivel, Marosvásárhelytől Japánig. Munkássága elismeréseképpen a Magyar Érsebész Társaságot vezette két éven át.

Szakterülete a verőér- és visszérbetegségek kezelése a legkorszerűbb, kisebb vagy nagyobb beavatkozással járó módszerekkel. Műti az értágulattal és az érszűkülettel járó betegségeket, s ezen belül a nyaki főverőeret. Mivel erről ritkábban esik szó, arra kértem, hogy beszéljen a karotiszról.

– A karotisz (fő nyaki ütőér) a nyak elülső részén található páros szerv, ami mindkét oldalon felfele fut, és az agyféltekék vérellátását biztosítja. Két ágra válik szét, a belső nyaki főverőér (a carotis interna) az agyat látja el, a külső ág (a carotis externa) az arcot, a nyakat, a fület és a környező szöveteket, szerveket. A rendkívül fontos belső ágon, ami az agyba viszi a működéséhez szükséges oxigéndús vért, agyiverőér-szűkület alakulhat ki. 

– Mi okozza a szűkületet?

– A leggyakoribb ok, hogy az elágazásban a véráramlás megváltozik, örvényszerűvé válik, ami kedvez a vérben levő káros anyagok lerakódásának. Ez a jelenség a test más részeiben levő érelágazásokra is jellemző. Ezeken a helyeken alakul ki mészlerakódás, ami az ér belső falának a megvastagodásához vezet. Ehhez hozzájárul a magas vérnyomás, a magas vérzsír- (koleszterin-, triglicerid-) szint is, ami hajlamosít arra, hogy az érelmeszesedés folyamatát elindító anyagok (mint a mész) lerakódjanak az érben, és az érfal megvastagodását okozva érszűkülethez vezessenek. 

– Melyek a nyaki érszűkület jellegzetes tünetei? 

– Sajátos tünetei vannak, amelyek nem abból adódnak, hogy az ér beszűkül, és kevesebb vér jut az agyba, ugyanis a szervezet elég okos ahhoz, hogy a szűkült szakaszon felgyorsítsa a véráramlást, ezért az agyba jutó vér mennyisége nem változik. Kivéve az extrém eseteket, amikor a már 90-95 százalékban beszűkült eret a vérkeringés gyorsulásával nem lehet kompenzálni. 

Az agyi tünetek valójában azért jönnek létre, mert a belső nyaki verőér kezdeti szakaszán kialakult elváltozásból apró kis mészdarabkák, plakkok vagy apró vérrögöcskék szakadhatnak le, amelyek a véráramban továbbhaladva az agy különböző területein egy kisebb eret elzárnak, és az általa ellátott agyi terület kiesése miatt különböző ideggyógyászati tünetek jelentkeznek. Ilyen például a végtaggyengeség, végtagzsibbadás, ami jellemző módon az érintett oldallal szembeni oldalon alakul ki, mivel az agyi érpályák kereszteződnek. A jobb oldalon történő érelzáródás miatti elhalás következtében a bal oldali alsó és felső végtagon jelentkezik a zsibbadás, gyengeség, erőtlenség, sőt súlyos esetben teljes bénulás. Ezt angol szóval stroke-nak (ütés) nevezzük, ugyanis egy hirtelen kialakuló tünetegyüttesről van szó. Létezik egy enyhébb formája is, ami átmeneti keringészavarnak mondható, és csak néhány percig, esetleg egy-két óráig tart. Súlyos formája az ér által ellátott agyterület elhalását okozza. A nem működő agyterület komputertomográf-vizsgálattal kimutatható. Ha nagyon nagy területről van szó, teljes bénulás lehet az érelzáródás következménye, illetve beszédzavar, amikor a beteg nem tudja kimondani, vagy nem érti meg a szavakat. Kialakulhat átmeneti látásvesztés is, a beteg az egyik szemére néhány percig vagy hosszabb időre elveszítheti a látását, vagy a látóterének egy részén nem lát tisztán. 

– És a kettős látás?

– Azt egy másik kiegészítő nyaki érnek, az úgynevezett vertebrális érnek – amely egészen hátul fut, és az agynak a hátsó részét látja el – a keringészavara okozza. Ugyanez a helyzet a szédüléssel, ez is többnyire ennek a kiegészítő hátsó nyaki érnek a keringészavarából adódik. 

– A karotiszbetegség okozhat-e fejfájást?

– Súlyos esetben lehet a tünete, de a fejfájás inkább a magas vérnyomás miatt jelentkezik, a nyaki csigolya meszesedése okozhatja, valamint a koponyán belüli rosszindulatú betegség. 

– Hogyan lehet pontosan diagnosztizálni a karotiszbetegséget?

– Ha nem okoz tünetet, egyéb okból elvégzett ultrahangvizsgálat nyomán lehet rájönni. Ha bárhol a szervezetben fölfedezik, hogy érelmeszesedés van, akár a végtagi vagy a koszorús erekben, akkor tanácsos a nyaki ereket is megvizsgálni. Ha kiderül egy kezdődő szűkület, a beteget azonnal kezelni kell. Ez belgyógyászati terápiát jelent, amelynek első lépéseként egyrészt a kockázati tényezőket kell csökkenteni: a magas vérnyomást normalizálni, a magas koleszterinszintet minél alacsonyabbra levinni, cukorbetegség esetében a vércukorszintet rendben tartani, a stresszes életmódon változtatni. Emellett ajánlott a vérlemezkék összecsapzódását gátló, a mészlerakódást lassító, a vérrögök kialakulását és elszabadulását megakadályozó gyógyszerek szedése, a klasszikus mellett a modernebb, hatásosabb szereké. 

A pontos diagnózis megállapítása a nyaki ultrahang Doppler-vizsgálattal lehetséges. Ha fölmerül a gyanú, akkor a CT- vagy az MR-érfestéses vizsgálattal ki lehet mutatni a szűkület pontos mértékét, ami meghatározza a további teendőket. 

– Mikor indokolt a műtét?

– Hetvenszázalékos mértékű szűkület fölött a belgyógyászati kezelésnél lényegesen jobb megoldás a műtét, mert sokkal nagyobb a tünetek kialakulásának a veszélye. Ezt igazolják a nemzetközi tanulmányok is, amelyek szerint a legjobb megoldás, ha belső nyaki főverőér érintett, hogy egy-két centiméteres szakaszáról eltávolítjuk a szűkületet okozó meszes plakkot. Ez sebészileg nem számít nagy beavatkozásnak, hiszen az ér aránylag jól feltárható helyen van, nem kell nagy metszést ejteni.

– Hogyan történik az operáció?

– A nyaki éren a fejbiccentő izom előtt ejtünk egy hat-hét centiméter hosszúságú bőrmetszést. A nyaki főverőér és két ága a mélyben helyezkedik el, de aránylag könnyű föltárni. A karotiszeret és két ágát leszorítjuk, hosszanti metszést ejtünk a verőéren, kifejtjük, kitisztítjuk a meszesedést, utána bezárjuk az eret. Többnyire nem csak egyszerűen öltéseket teszünk az ér hosszanti nyílásába, hanem egy babérlevél alakú műanyag foltot is ráhelyezünk, hogy az újabb szűkület kialakulásának a veszélye minél kisebb legyen. 

– A műtét alatt hogyan oldják meg az agy vérellátását?

– A két agyféltekének nemcsak a belső nyaki főverőér biztosítja az oxigéndús vért. Egyrészt a két agyfélteke között vannak jó összekötő verőerek, ezeken a másik oldali nyaki főverőér és a kiegészítő erek arra az időre, amíg leszorítjuk az operált szakaszt (akár 30 percig is) biztosítani tudják az agy vérellátását, kivéve, ha nincsenek azok is elmeszesedve. Annak megítélésére, hogy ezek az erek valóban átveszik-e az operált terület szerepét, többfajta műtét közbeni vizsgáló módszer van, amelyek során meg tudunk győződni arról, hogy a főverőér leszorításának a hatására kialakulhat-e valamilyen károsodás az agyban. Ezek között a legbiztonságosabb a helyi érzéstelenítésben végzett műtét. Hat éve alkalmazzuk ezt az érzéstelenítési módot, ami úgy történik, hogy a nyak műtéti oldalán levő területet az altatóorvos érzésteleníti. Ehhez sajátos technika szükséges, nem elég csak kívülről néhány szúrással a bőr alatti érzéstelenítést elérni, hanem mélyidegeket, plexusokat is meg kell találni, és a környékükre befecskendezni egy oldatot, ami az érzéstelenítést biztosítja.

– Az operáció alatt tehát ébren van a beteg?

– Igen, az a lényege, hogy a beteg tudata megtartott, lehet vele kommunikálni, meg tudjuk kérni, hogy mozdítsa meg a kezét, szorítsa meg a játékkacsát, amit a kezébe adunk, és meg tudunk győződni arról, hogy a mozgásfunkciói tökéletesek. Ha az ér kirekesztésének a hatására bármilyen súlyos keringési zavar jön létre, akkor nem tudja összeszorítani az eszközt, nem tudunk kommunikálni vele. Ha a beteg tudatának a romlását észleljük, be tudunk helyezni egy olyan keringésbiztosító kis csőrendszert, ami a kirekesztés idejére is megoldja az adott agyfélteke vérellátását. A műanyag csövecskét (shuntöt) a közös nyaki főverőér azon szakaszába illesztjük be, ahol még nincs kirekesztve az ér, illetve a belső nyaki főverőér legfelsőbb részébe, ahol még nem operálunk.

– Miért nem alkalmazzák ezt a módszert minden műtétnél?

– Azért, mert a shunt behelyezése is egy-két százalékban agyi vérellátási zavart okozhat, ha a behelyezés során lesodrunk egy kis vérrögöt vagy egy kis meszes darabot az érfalról, ami agyi tünetekkel járhat. Lényeges, hogy csak akkor használjuk a shuntöt, amikor valóban fontos, és ez tíz százaléknál nem több.

– Katéteres módszerrel, sztent beültetésével megoldható-e a nyaki főverőér-szűkület?

– A sztentről, amit 15-20 éve kezdtek el alkalmazni a világon, az első, néhány évvel ezelőtti lelkesedésben úgy tűnt, hogy ki fogja váltani a nyaki műtéteket, mert sokkal kevésbé invazív, nem kell érzéstelenítést végezni. A combverőéren vezetett katéteren keresztül lehet bejutni az érbe, és egy vezető dróton keresztül a fémhálót (sztentet) szétnyitva a szűkületet meg lehet szüntetni. A baj az, hogy ez a beültetés, mint az elmúlt hat-nyolc évben kiderült, a beszűkült nyaki főverőérben sokkal több szövődményt okoz, mint a műtét. Ha az operációt a szükséges indikáció alapján a legnagyobb odafigyeléssel és a megfelelő technikával végzi a sebész, nagyon alacsony, két-három százaléknál nem magasabb a szövődmény aránya, tehát biztonságos a műtét. A sztentbeültetésnél legalább a kétszerese, ahogy azt számos nagy nemzetközi tanulmány igazolta.

– Állítólag vannak olyan sztentek is, amelyek kifejtik a hatásukat, majd felszívódnak…

– Valószínű arról van szó, hogy a sztenteket be lehet vonni egy bizonyos anyaggal, ami csökkenti a mészlerakódást vagy az érszűkület újraképződését. Az úgynevezett bevont sztentek előnyös hatással vannak egy újabb érszűkület kialakulására, de csak néhány hétig fejtik ki a hatásukat. Újdonságnak számítanak, de igazából nincsen rá bizonyíték, hogy valóban jobbak, mint a hagyományos sztentek, amelyek nincsenek semmivel bevonva. Több évig várni kell ahhoz, hogy kiderüljön, van-e előnye vagy nincsen. Sok olyan újdonság van az érsebészetben, amit nagy dérrel-dúrral beharangoznak, aztán kiderül, hogy egyáltalán semmi előnnyel nem jár, viszont jóval drágább, és ezen a gyártó cégek nyernek.

– Az egyik oldalon végzett műtét megoldja-e a problémát?

– Ha az egyik oldalon van a jelentős szűkület, akkor igen, ha két oldalon, akkor meg kell műteni mind a két oldalon a nyaki verőeret, de nem egyszerre. Mivel túl nagy lenne a kockázat, várunk négy-öt hetet, és a másik oldalt is megoperáljuk.

– Említette, hogy van egy olyan újdonság, jellegzetesség, amit a pécsi érsebészeten alkalmaznak. 

– Az egyik dolog, hogy mi helyi érzéstelenítéssel műtünk. A másik, hogy az elmúlt két-három évben jelentős bizonyíték van arra, hogy az első karotiszér-szűkület okozta tünet után mielőbb érdemes elvégezni az érműtétet, ugyanis a legveszélyesebb időszak az első tünet kialakulását követő négy-öt hét, amikor a leggyakrabban, néha súlyosabb formában ismétlődik a tünet. Ezt lehet megelőzni a műtéttel. 

– Általában mi a legelső tünet?

– Átmeneti látásvesztés, beszédnehezítettség, féloldali láb- és kézgyengülés, hirtelen jelentkező zsibbadás. 

– Hallottam a karotiszrákról. Hogyan alakul ki?

– Az érfalból bárhol kiinduló rosszindulatú daganat valóban létezik, és rendkívül ritkán a nyaki verőeret is érintheti. Gyakoribb a karotiszvillában levő idegdúcból kiinduló úgynevezett neurogén daganat, ami tüneteket okozhat. Az esetek többségében jóindulatú, de lehet rosszindulatú is. 

– A professzor úr mit műt a legszívesebben?

– Gyakran és szívesen operálom a karotiszt. Szép, elegáns műtét, ugyanakkor nem veszélytelen, ezért a megfelelő adrenalinszintet létrehozza. Sok más műtétet is végzek, például a hasi főverőér-tágulatot, az úgynevezett aneurizmákat, amit Pécsen jórészt endovaszkulárisan operálunk. Ez azt jelenti, hogy nem nyitott hasi műtéttel oldjuk meg, hanem kis metszésből, a combverőérből apró kis nyíláson fölvezetve katéterre szerelt műeret (sztentgraftot) vezetünk be, és ott szétnyitva kirekesztjük a tágulatot, ami egy idő után ráhegesedik a műérre, és megszűnik. Ezt is szívesen operálom, mert érdekes, új típusú beavatkozás. Van, ahol már csak egy bőrön végzett szúrással vezetik be a műeret. A technika nagyon gyorsan hat az érsebészetre is.

Az érrendszerben, főleg a nagy ereken nemcsak szűkületek, hanem tágulatok is létrejöhetnek. A mechanizmus ugyanaz, az érbántalom olyan formája, amelynek a hátterében gyakran magas vérnyomás, koleszterinszint-emelkedés van. Ennek hatására az aneurizmák leggyakoribb megjelenési helye a hasi főverőérnek a veseerek eredése alatti szakasza. Ha ez a luftballonszerű tágulat egy bizonyos nagyságot elér, akkor elreped, és elvérzik tőle a beteg, ami halálos következménnyel járhat az esetek zömében. Tüneteket csak ilyenkor okoz, ezért a felfedezése véletlenszerű, ezért kell gyakran ultrahangvizsgálatot végezni időskorban.

– A nyaki ereken is előfordulhat tágulat?

– Igen, csak jóval ritkábban, mint a hasi vagy a térdhajlati főverőéren. 

– Miért választotta ezt a szakterületet?

– Már orvostanhallgató koromban tudtam, hogy valamilyen sebészi szakterületet, operatív szakmát kellene választani, mert nagyon szeretek a kezemmel dolgozni, barkácsolni például. Azért döntöttem az érsebészet mellett, mert az finom kézmunkát igényel, és látványos eredménnyel jár. 

– Számomra rendkívül nehéznek tűnik.

– Technikailag nem annyira nehéz, mint néha megküzdeni a kihívásokkal. Előfordul, hogy mi mindent megteszünk a beteg lábáért, mert az érsebészet elsősorban a végtagi érbetegségeket kezeli, ugyanakkor a beteg hozzáállása nem mindig ideális, ilyenkor tehetetlenek vagyunk, és elveszíti a lábát. Egy érsebésznek meg kell birkóznia azzal, hogy nem mindig lesz sikeres a beavatkozás. Előfordulnak olyan súlyos érbetegségek is, amikor a beteg hozzáállása kedvező, mégsem tudunk sem műtéti, sem belgyógyászati úton segíteni, és kénytelenek vagyunk a beteg végtagját amputálni. A legnehezebb megszokni, hogy vannak sikertelen eseteink, amit el kell tudni fogadni magának az orvosnak is. Csak alázatosan lehet ehhez a szakmához viszonyulni, csak akkor lehet hosszú távon örömmel végezni, ha az orvos ismeri a saját korlátait is. 

*

1955-ben született Sztálinvárosban, 1981-ben szerzett oklevelet a Pécsi Orvostudományi Egyetemen, 1985-ben általános sebészetből, 1988-ban érsebészetből nyert szakképesítést. A POTE 1-es Számú Sebészeti Klinikáján járta be az egyetemi ranglétra minden fokozatát. Szakmai tudását londoni és németországi tanulmányutak során tökéletesítette. Habilitált doktori oklevelét 2008-ban vehette át. 2012-től tanszékvezető egyetemi tanárként áll a Klinikai Központ Érsebészeti Klinikájának az élén.