A biológiai terápia hatása a reumás betegségekre

A gyulladásos reumatológiai kórképek jelentős része autoimmun betegség, ami azt jelenti, hogy a szervezet védekezőrendszere önmaga ellen fordul, saját testünk molekuláit idegennek ismeri fel, és védekezni kezd ellenük.

A gyulladásos reumatológiai kórképek jelentős része autoimmun betegség, ami azt jelenti, hogy a szervezet védekezőrendszere önmaga ellen fordul, saját testünk molekuláit idegennek ismeri fel, és védekezni kezd ellenük. A védekezés gyulladással jár, s ezért e kórképek jellemző tünete, hogy a szervezetben sok helyen, sok szervben, szervrendszerben változatos gyulladásos folyamatok zajlanak – magyarázza dr. Czirják László, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karának professzora. Marosvásárhelyen a Romániai Magyar Orvos- és Gyógyszerészképzésért Egyesület meghívására orvostanhallgatóknak, reumatológus szakorvosoknak, szakorvosjelölteknek, háziorvosoknak tartott előadást a szisztémás autoimmun kórképekről (sokízületi gyulladás, Bechterew-kór, szisztémás lupus erythematosus, szisztémás sclerosis, Sjörgen-szindróma, gyulladásos myopáthiák, szisztémás érgyulladás, pikkelysömör, köszvény), és a betegek korszerű gondozásáról.

Czirják professzor Debrecenben kezdte pályafutását, ahol az orvostudományi egyetemet végezte. 1995-ben nevezték ki a Pécsi Tudományegyetem 2-es számú belklinikájára társprofesszornak. Kezdetben egy immunológiai osztályt bíztak rá, majd 2002-ben megalakította az önálló Reumatológiai és Immunológiai Klinikát, amelyet ma is irányít. Gazdag klinikusi tapasztalat birtokában a pécsi egyetemen magyar és angol nyelven tanítja a reumatológiát.

A reuma nem az, aminek emlegetik

Kérésemre már a beszélgetés kezdetén tisztázza a reuma szó jelentését, amelyet magyar nyelvterületen a megszokott mozgásszervi panaszokra (ízületi kopásos, csontritkulásos esetek) használnak. Nyugaton viszont a gyulladásos immunológiai kórképeket jelenti, amelyekkel az ellátás legfelsőbb szintjén levő egyetemi klinikák, egyetemi központok foglalkoznak.

– Ha ismerőseim körében számba veszem, mintha nőtt volna e betegségek gyakorisága. Vagy ez csak a látszat?

– Nincsen több beteg, csak pontosabb lett a diagnosztika. A reumatoid artritisz (idült sokízületi gyulladás) gyakorisága például fél százalék, ami tízmillió emberből ötvenezret jelent.

– Miért szakosodott a reumatológiára? Pályakezdésekor még nem volt annyira körvonalazódott szakterület, mint ma? – érdeklődtem Czirják professzortól.

– Igazából a belgyógyászati immunológiát választottam, de időközben kiderült, hogy a kettő egy és ugyanaz. Az immunológia azért kerül a reumatológiához, mert az immunológiai betegségek komoly ízületi, mozgásszervi tünetekkel járnak. Az ízület, az izom vagy az ín gyullad be, vagy mindenik, ezért jogos a besorolásuk. Ezenkívül e betegségeknek nagyon sok belső szervi tünetük van, s kezelésük teljes belgyógyászati és még azon túli tudást is igényel.

Biológiai terápia

– Manapság azt tartják, hogy e kórképek esetében a biológiai terápia forradalmasította a gyógyítást. Mit fed ez a megnevezés?

– Régóta képesek vagyunk úgynevezett monoklonális antitesteket(2) termelni ipari szinten. Ezek olyan ellenanyagok, amelyek egy adott antigénre(1) irányulnak. A tumor nekrózis faktor alfának (TNFalfa) nevezett monoklonális antitest(3) ellen termelt ellenanyagnak néhány autoimmun betegség kezelésében drámai hatása van. Ezek közül a sokízületi gyulladás (reumatoid artritisz(5)) a leggyakoribb és a legproblematikusabb. Általában enyhébb gyulladással kezdődik, ami a mélyben folyamatosan zajlik, s tíz év alatt teljesen tönkreteszi az ízületeket.

– Mi okozza?

– Nem tudjuk. Az ízületekben különböző hatásokra többfajta gyulladásos sejttípus halmozódik fel, és krónikusan aktív marad. Amíg a krónikus gyulladás zajlik, fokozatosan károsodik az ízület porca, hártyája. Ha viszont nincsen gyulladás, akkor megáll a folyamat. Erre kellett gyógyszert találni, és voltak hagyományos, nem biológiai gyógyszereink, amelyek nagyon hatékonyak, de nem minden betegnél, s előfordult, hogy hatékonyságuk csökkent egy idő után. A kezelést valóban forradalmasították a tumor nekrózis faktor-ellenes biológiai terápiás szerek, amelyek csökkentik a gyulladásos tüneteket, s meggátolják a betegség előrehaladását. Érdekességük, hogy egymagukra nagyjából olyan hatásuk van, mint a hagyományos szereknek, de ha ezekkel párosítjuk, lényegesen nő a hatékonyságuk. Az új kezelés igazából a régire építve működik jól, s ezzel a kombinációval sok beteget tudunk panaszmentessé tenni. Nemcsak a TNFalfa-ellenes biológiai terápiákat tudjuk használni. Van olyan szer, amelyik az ellenanyag-termelő, úgynevezett B-limfociták(4) ellen hat, és másfajta is. A terápia viszont évi kétmillió forintba kerül. Magyarországon 18 reumatológiai központ működik, amelyekben egy adott kvóta szerint szabják meg a terápiára jogosultak számát. Az öt-hat évvel ezelőtti induláshoz képest jelentősen nőtt a kezelhető betegek száma. Jelenleg hétezer körül van, döntően sokízületi reumatoid artritiszesek, de más gyulladásos kórképeket is beleszámítunk, ami a gyógyszerkasszában nagyon is látható összeget, 16.000 milliárd forintot jelent. Akinek öt-tíz éves a panasza, annál leállítható a folyamat, de még jobb, ha már a kezdettől meg tudjuk előzni a súlyos károsodást. A pécsi 42 ágyas klinikánkon 630 beteg kap biológiai terápiát. Aki területileg hozzánk tartozik, az belefér a kvótába.

Határidős csodák

– Meddig tart a biológiai gyógyszerek hatása?

– Sajnos, ezek sem csodaszerek. Pontosabban a csoda is határidős lehet. Sok betegünk az első szernél tart, és jól érzi magát, de akinél nem elég hatékony, és visszatérnek a panaszok, váltani kell. Van, aki a második, harmadik, sőt a negyedik váltásnál tart, a szer bizonyos esetekben egy-két év elteltével is elveszítheti a hatását. A tumor nekrózis faktor-ellenes szerből ötfélét használhatunk, más támadáspontúból kettőt, s folyamatban van egy harmadik bevezetése. Ha nagyon szükséges, egyedi esetekben azt is be tudjuk szerezni. Sok lépcsőnk van, s azt érzem áttörésnek, hogy ha egy kezelés nem elég hatékony, gondolkozni lehet egy másikon, s ha túlérzékeny a beteg, mert fehérjetermészetű anyagról van szó, akkor adott a mozgásterünk, hogy kipróbáljunk egy másikat.

– Az autoimmun betegségek kialakulásáért egyesek a védőoltásokat okolják.

– Nincsenek ésszerű adatok a védőoltások káros hatására. Az ellenük táplált félelem nagyon sokat ártott. Az immunológiai betegségekben, ahol a túlműködés miatt az immunrendszer valamelyik része gyulladást okoz, a kezelés általában olyan szerekkel történik, amelyek az immunrendszert lenyomják. Ezek nem finom eszközök, kalapácsként csökkentik a védekezőképességet is, aminek következtében megnőtt a csökkent immunitású betegek aránya. Ha nem voltak immunizálva, ezek a betegek könnyen fertőzést kapnak, ami súlyos lefolyású. A vakcinációs programokat végig kell tehát csinálni, sőt sokkal több pénzt kellene bizonyos fertőzések elleni védőoltásra költeni. Ha valamilyen negatív hatás a tízmillióból egynél bekövetkezik, ettől meg lehet ijedni, de a reumatoid artritisz esetében például 50.000 személyről beszélünk Magyarországon, akinek nem jó a védekezőképessége. Nagyon nagy baj az indokolatlan félelemkeltés. Manapság nagyon jó az oltások vivőanyaga, célzottan hatnak, ez a terület sokat fejlődött az elmúlt 20-30 évben.

A kalapácseffektus

– Vissza lehet-e az autoimmun folyamatokat fordítani?

– Nem lehetetlen, ezek a betegségek a kórlefolyás kezdetén viszonylag jól kezelhetők. Általában agresszív kezelést kell alkalmazni, azt a bizonyos kalapácsot, amely ráüt az immunrendszerre. Ha korán kezdjük aktívan kezelni a betegeket, sokan olyan jó állapotba hozhatók, hogy gyógyszerre sincs szükségük. Ha ez nem sikerül, akkor egy olyan tartós gyógyszer kell, ami nem nagyon veszélyes. Ma már civilizációs kihívás is, hogy a betegek a megfelelő szakemberhez kerülnek-e, s azoknak a kezében vannak-e a megfelelő gyógyszerek, amelyeket időben kell alkalmazni. A viszonylag súlyos lupuszos betegek közül (500-nál is többet kezelünk a klinikán) jó néhány van, aki többéves terápia után gyógyszer nélkül is jól van. Mondhatnám azt, hogy meggyógyult, de inkább azt mondom, hogy teljesen tünet- és panaszmentes. Ez mindig azon múlott, hogy nagyon korán ott voltak a centrumban, mi pedig nagyon agresszívan elkezdtük a kezelést. Rendkívül fontos, hogy az a szakember irányítsa a kezelést, akit a nemzetközi szabályok alapján erre kiképeztek.

A sokarcú lupus

– Mennyire gyakori a lupus? Mi okozza, melyek a tünetei?

– Nem olyan ritka, mint gondolnánk. Magyarországon 500 új eset van évente. A szisztémás lupus erythematosus olyan krónikus gyulladásos autoimmun betegség, amely nagyon sok szervet érint, s nők esetében sokkal gyakoribb. Valószínűleg a hormonrendszeri különbségnek is oka van ebben. Általában a 40-50 éves korosztálynál kezdődik, de tizenéves, huszonéves nőknél szintén előfordul. Az 504 lupuszos betegünk átlagéletkora 25 év, míg a többi betegségben 40-50 év között van. Olyan gyulladásos betegség, ami sokízületi gyulladást, gyulladásos bőrbetegséget, immunológiai vesegyulladást, immunológiai eredetű érgyulladásokat, idegrendszeri gyulladásokat és sok egyéb tünetet okoz. Ellentétben más autoimmun betegségekkel, a lupus esetében a gyógyszerek tekintetében nincsen áttörés. Amikor kezdő orvos voltam, akkor is nagyjából ezeket a szereket használtuk, de megtanultuk az adagolást. Nagyon agresszíven kell kezdeni a kezelést, amit három-négy évig tartó fenntartó, szintén erős, az immunrendszert lenyomó terápia kell kövessen nemcsak szteroid, más szerekkel is. A betegek jó százalékban helyrehozhatók, de sajnos vannak kivételek is. A lupusos vesegyulladásban biopsziát kell venni, mert a betegség nagyon hamar tönkreteszi a vesét. A mi lupus nefritiszes betegeink közül 80-90-nél végeztük el, s ötnél alakult ki olyan veseelégtelenség, hogy transzplantációra volt szükség, a többi 85 a saját veséjét használja. De ez csak úgy lehetséges, ha a szabályszerű kemény kezelésen átesnek.

– Van olyan ismerősöm, aki a pikkelysömörre (psoriasis) kapja évek óta a biológiai gyógyszert, amitől megszűntek az ízületi és a bőrtünetei is.

– A pikkelysömörre vannak olyan biológiai terápiás szerek, amelyek csak a bőrfolyamatra hatnak, ezt a bőrgyógyászok írják fel. A psoriasishoz társuló ízületi gyulladás, akárcsak a reumatológiai artritisznél, tönkreteszi a gyulladt ízületeket. A kezelés célja tehát ugyanaz: meg kell próbálni a gyulladást megszüntetni. Erre a tumor nekrózis faktor-gátló szerek hatékonyak, ezek felírása engedélyezett. A mozgástér viszont kisebb, mert a többi szer, amelyeknek más a támadási pontja, nem hat, tehát csak egy lehetőségünk van.

A legnagyobb áttörés

– Van egy harmadik betegségcsoport, a Bechterew-kór (spondilitisz ankilo-poetica), ezeknél a betegeknél a biológiai terápia megállítja-e a folyamatot?

– Az ízületei gyulladásos folyamatot csökkenti, a fájdalmat enyhíti, a fáradékonyság is megszűnik. De a csontosodásra nem hatnak ezek a szerek. Azt nem tudjuk, hogy egy intenzív tornával összekötve a folyamat mennyire lassítható vagy módosítható. Ehhez sok száz beteg adatait kell összegyűjteni, értékelni, ami folyamatban van, de erre a kérdésre még nincs világos válasza az orvostudománynak. Azt kell mondanom, egyéni megítélésem alapján, hogy a biológiai terápia használatával a bechterewes betegeknél volt a legnagyobb áttörés. A betegség rendszerint fiatalembereket érint, akik dolgoznak, családjuk van, a szüleik nem fiatalok, nagy teher van a vállukon. Ráadásul nem tudnak rendesen aludni az ízületi fájdalomtól, és fáradékonyak, amire látványosan hat a biológiai kezelés.

– A Bechterew-kór okát sem sikerült megfejtenie az orvostudománynak?

– Sokfajta és nagyon változatos oka van, de nem lehet úgy fölfogni, mint egy fiatalkori diabéteszt, ahol ismerjük, hogy mi váltotta ki a betegséget. Általában van egy genetikai hajlam, egy szülőktől örökölt gén, majd a fertőzések és egyéb környezeti ártalmak járulnak hozzá a kialakulásához.

A köszvény

– Régen nagyon gyakori betegség volt a köszvény, amely szintén fájdalmas ízületi gyulladással jár, mostanában mintha kevesebbet hallanánk róla.

– Az egyszázalékos arány ma megduplázódni látszik. Eszünk, elhízunk és többünknek lesz köszvénye is, ami növekvő probléma. A betegséget a húgysavanyagcsere zavara okozza. A húgysavnak a vizelettel történő eltávolításával van a gond, amiben sokfajta tényező szerepet játszhat. Túltelített magas húgysav-koncentráció alakul ki a keringő vérben, s az akut, hirtelen jelentkező köszvénynél ezek a húgysavkristályok csapódnak ki ott, ahol a legalacsonyabb a test hőmérséklete. Mivel a lábujj gyakran kilóg a takaró alól, az alján rettenetes fájdalom jelentkezik. A beteg panaszmentesen lefekszik, majd arra ébred, hogy nem bírja a takarót, annyira fáj a lába. Ez a köszvényes roham vagy podagra. A húgysavkristályok a szövetekbe, ízületekbe is kicsapódnak, s ezek nagy mennyiségű gyulladásos sejtet vonzanak oda, amelyek megpróbálják felfalni, ami nem nagyon sikerül, ezért újabb sejtek érkeznek, s a folyamat hatalmas gyulladással végződik. A jellegzetes eltérést könnyű felismerni, s ahogy telik az idő, enyhébbek lesznek a tünetek, s az ízületet érintő elváltozások mellett a magasabb húgysavszint az érelmeszesedés kockázati tényezője.

– Mennyire jól kezelhető a köszvény? Mikor kaphat a beteg biológiai kezelést?

– Az ősrégi alapszer mellett van egy nagyjából azonos hatású másik szer, amit veseproblémával küszködő betegeknél is adhatunk, mert a vesefunkció-zavar esetén emelkedik a húgysavszint. Van két értékes szerünk, és nagyon nagy gyulladás esetén lehet a biológiai terápiát használni, ami életmentő hatású. A húgysavkristályok lehetetlen helyeken is kicsapódhatnak, így például a gerincvelőben, életveszélyes problémát okozva. Elvileg erre a célra vannak egyrészt olyan enzimkészítmények, amelyek elbontják a húgysavat, vagy biológiai terápiás szerek, amelyek drámaian csökkentik a gyulladást.

Ha ízületi gyulladással beutalnak egy beteget, mi megvizsgáljuk, kórismézzük, s ha hozzánk tartozik, akkor meghatározzuk a terápiát. Egyetemi centrumként a súlyos betegekre összpontosítunk. Ebben a pillanatban megoldott kérdést jelent a kezelésük, s reméljük, hogy a gazdasági helyzet ezt lehetővé teszi a jövőben is.

1 antigének – fehérjék, poliszacharidok, baktériumok, vírusok, mikroorganizmusok testét felépítő anyagok, toxinok, amelyek antitestek (ellenanyagok) termelését, illetve immunválaszt indítanak el. (Nevük valószínűleg az antitestet generál szókapcsolatból ered, s Detre László magyar mikrobiológustól származik);

2 antitestek (ellenanyagok) – az immunrendszer által termelt sajátos fehérjemolekulák, amelyeknek az a szerepük, hogy felismerjék az idegen fehérjéket, méreganyagokat, vírusokat, baktériumokat, s hozzájuk kötődve semlegesítsék azokat;

3 monoklonális antitestek – azok az immunfehérjék, ellenanyagok, melyek egyazon immunsejt-telepben (klónban) keletkeznek;

4 B-limfociták (nyiroksejtek) – természetes ölősejtek;

5 artritisz – ízületi gyulladás, artrózis – kopás