Alvászavarok

„A leggyakoribb betegség, amiről soha nem hallottál”

Több mint két évtizedes tapasztalat birtokában dr. doc. Faludi Béla az alvásmedicina művelője Pécsett.  A PTE Klinikai Központ Neurológiai Klinikájának habilitált egyetemi docense, neurológus, klinikai neurofiziológus, szomnológus, az egyetem Alvásmedicinai Tanszékének vezetője. Úttörő munkásságával hozzájárult ahhoz, hogy a Pécsi Tudományegyetemen (PTE) oktassák az alvásmedicinát magyar és angol nyelven. Tudását, tapasztalatait a Magyar Alvásdiagnosztikai és Terápiás Társaság élén is kamatoztatja. Dr. Dombi István fiatal marosvásárhelyi orvos doktori képzését vezeti.

– Ritka területét választotta az orvostudománynak, honnan indult, és hol tart ma ez a folyamat? – faggattam marosvásárhelyi előadása nyomán.

– Bonyhádi származású vagyok, 1991-ben Pécsett végeztem az orvostudományi egyetemet (POTE), majd a tudományos diákköri munkát folytatva az Élettani Intézetben idegélettannal és ennek keretében az elektrofiziológiai módszerrel (a szervezetben végbemenő elektromos jelek vizsgálata) foglalkoztam. A technikai ismeretek és az orvostudomány összekapcsolódása lehetővé tette, hogy a későbbiekben az alvásmedicinára szakosodjam.

Pécsett a Neurológiai Klinikát első főnököm, dr. Czopf József professzor vezette, amikor 1998-ban meghívtak a budapesti Honvéd Kórház alváslaboratóriumának a megnyitójára. Az ott tapasztaltak hatására döntöttük el, hogy van értelme belekezdeni az alvás tanulmányozásába, és vettünk egy poliszomnográfot (műszeres alvásvizsgálati készülék), amelyet a 2000-ben létrejött alváslaboratóriumban szereltünk fel. Később még két poliszomnográffal, több poligráffal és egyéb alvásvizsgáló készülékekkel bővültünk. 2004-ben új főnökünk, dr. Komoly Sámuel professzor vezetése idején a poliszomnográfok száma megduplázódott, és már több beteget tudtunk vizsgálni egyszerre egy éjszaka alatt.

– Miért gondolta, hogy érdemes ezzel a területtel foglalkozni? 

– Az élettanon töltött öt év miatt az elektrofiziológa technikai része soha nem állt távol tőlem, így gyorsan bele tudtam szokni abba is, hogy alvásvizsgálatkor 20-21 drótot kell feltenni a betegre, programozni kell a készüléket… Az alvászavarok területe pedig akkor újdonságnak számított Magyarországon, vizsgálatához elengedhetetlen a biztos elektrofiziológiai alaptudás is.

– Mire szolgálnak a drótok, mit mér, rögzít a készülék?

– A poliszomnográf órákon át megszakítás nélkül rögzíti az agyi elektromos jeleket, a szemmozgást, az izomtónust, a pulzust, a szívműködést (EKG), a levegővételt, a mellkasi légzőmozgásokat, az oxigénszintet, a testhelyzetet, az izomtónust, a végtagmozgásokat.

– Melyek a leggyakoribb alvászavarok? Hány százalékát érintik a lakosságnak?

– Magyarországon nincs rá pontos statisztika. Az európai lakosságnak körülbelül a 40 százalékát érintik. A nagy európai statisztikák szerint az inszomnia (álmatlanság, alvásképtelenség) az egyik leggyakoribb. Akut formája, miszerint egy estét vagy néhány estét nem alszik az érintett személy, az európai emberek körülbelül 30-40 százalékánál fordul elő. Krónikus formája, amikor minden este visszatérően vagy egy héten több éjszakán át nem alszik az egyén, az is magas, 10-15 százaléknyi.

A másik gyakori problémának, az alvási apnoénak (horkolással, légzéskihagyással járó alvászavar) kb. öt százalék az előfordulási gyakorisága. A nyugtalan láb szindróma is magas, tíz százalékát érinti az európai átlagpopulációnak.

– Hogyan alszunk el, mi történik bennünk, amikor elalszunk? 

– Nappali aktivitásunk segít hozzá ahhoz, hogy elaludjunk. Szervezetünkben felszaporodnak bizonyos anyagok, amelyek alvást tudnak kiváltani. Életfolyamatainkhoz energiára van szükség. Ennek az alapja az ATP-molekula. Ez bontódik le, és ezt használjuk fel az energiaigényes folyamatokhoz, amelyeknek a vége az adenozin nevezetű anyag. Akinél ez felszaporodik, és megfelelő receptorokhoz, érzékelőkhöz bekötődik, annál az egyénnél alvást indukál. Egyébként a kávéról érdemes tudni, hogy nem engedi bekötni ezt az anyagot a megfelelő receptorokhoz, helyette ő kötődik be, és ezáltal élénkít bennünket egy ideig, de végül az adenozin, az alvás nyomása győz.

Az éber állapotból szép folyamatos módon, a szendergés fázisán át jutunk el az alváshoz. Ahogy egyre jobban mélyül, életfolyamataink lelassulnak, szívverésünk is lassulni kezd, légzésünk úgyszintén, vérnyomásunk csökken. A következő részben a gyors szemmozgások szakaszában életfolyamataink visszaállhatnak a nappali szintre, vagy néha azt meghaladó értéket vehetnek fel, például a vérnyomás magas értékre felugorhat.  

– Melyek az alvás szakaszai? 

– Két nagy része van az alvásunknak: a lassú hullámú non-REM-alvás és a gyors szemmozgásos REM-alvás. Ez utóbbiban a külső megfigyelő azt látja, hogy az alvó ember két szeme gyorsan mozog, az előző szakaszban viszont kevésbé. Vannak különböző alvásmélységek, amelyeket N1, N2, N3-mal jelzünk a felületestől a mélyig. Egy alvásciklus egy non-REM és egy REM szakaszból áll, amelyek négyszer-ötször ismétlődnek egy éjszaka alatt. A normál alvásszerkezetre a kezdeti mély szakasz, a második felére a gyors szemmozgásos szakasz jellemző.

– Mi romlik el, minek a következtében alakulnak ki az alvászavarok?

– A jelenlegi klasszifikáció kilencven különböző alvászavartípust különböztet meg. Az alvászavarral foglalkozók által szerkesztett osztályozási rendszer szerint van, akinek mozog a lába alvás előtt, alvás alatt, ez az alvásfüggő mozgászavarok csoportja. Mások nem vesznek rendesen levegőt, horkolnak, ami az alvásfüggő légzészavarokhoz tartozik. Van, akinek csak az a panasza, hogy nem tud elaludni, gyakran felébred, vagy túl korán ébred, ez az álmatlanság vagy inszomnia kategóriához tartozik. Vannak olyan aluszékonyak, akiknek este az alvásuk szinte tökéletes, de bizonyos szabályozási elégtelenségek miatt nappal többször elalszanak, ilyen például a narkolepszia betegség. És van egy olyan csoport, amelyiknél az alvás időzítése tolódik el valamerre, ez lehet genetikailag meghatározott, de az életvitelünk következménye is. Nagy csoport az ún. paraszomniák társulata is, ide tartozik például az akár filmekből, irodalmi művekből ismert alvajárás nevű alvászavar. Van még egy sor olyan folyamat, amely belgyógyászati betegség velejárója, például a reflux, a különböző ízületi fájdalmak, a cukorbetegség és banális tünetek, mint például a viszketés, amelyek felébresztik vagy nem engedik elaludni az egyént, ezeket kell kideríteni egy alvásambulancián.

– Megkérem, vegyük sorra az alvászavarokat az okokkal együtt.

– Amint említettem, a leggyakoribb az alvásképtelenség, az inszomnia, ami alapvetően egy panasz, egy tünet, és nem betegség. Bármi, ami zavarja az alvásunkat, az előbb-utóbb megjelenhet inszomnia képében, ami alvásképtelenség vagy álmatlanság. Normális körülmények között fél órán belül elalszunk. Az inszomnia azt jelenti, hogy az egyén nem tud elaludni fél óra alatt, vagy éjszaka sokszor felébred. Leggyakoribb oka egy akut stresszhelyzet, például akkor, ha valakit kitesznek a munkahelyéről vagy a vizsgáról, összeveszett a barátnőjével, barátjával, ami bizonyos ideig tartósan megviseli, de egy-két álmatlan éjszaka, egy hét múlva helyrejön. Ez az úgynevezett pszichofiziológiai inszomnia. Sokszor meglepő, úgynevezett szervi alvászavar jelenik meg inszomnia képében, például, ha valakinek van egy nyugtalan láb szindrómája, ami nem engedi aludni vagy felébreszti. Vagy ha valaki horkol, és hamar el tud aludni bármikor, de ha sokszor van légzéskihagyása, akkor az visszaébreszti, és többször felébred egy éjszaka. Ez történik akkor is, ha ki kell mennie vizelni.

– Amikor az ember nem tud aludni, olyankor gyakran jár ki a mosdóba.

– Igen, csak az a kérdés, hogy mi van előbb. Ha már nem alszom, akkor kimegyek. De sokszor azért ébred fel valaki, mert az alvási apnoé folyamatos légzéskihagyással jár, amitől felmegy a vérnyomása, és a szervezete azzal védekezik a magas vérnyomás ellen, hogy vizet választ ki az érpályából. Tehát nem azért kell felkeljen vizelni, hogy elfoglalja magát, hanem azért, mert a szervezet kiköveteli, hogy csökkentse a vérnyomást, legalábbis ebben a fajta betegségben. Aztán egy sor olyan ok is van, hogy viszket, fáj valahol, visszajön a gyomorsav. És az sem mindegy, hogy hol lakik az egyén, egy forgalmas út mellett, esetleg van egy szomszédja, aki minden éjjel randalírozik. Számos ok van, ami felébreszti az embert, és ezzel az a baj, hogy akut formában egyszer-egyszer előfordul, de ha folyamatos ez mindennap, és az egyén az ágyban szenved, akkor hiába iktatja ki a kiváltó okot, az nem fogja egyből megoldani a betegséget, mivel magát a rossz helyzetet is meg kell szüntetni. Ez egy klasszikus kondicionálás, ugyanis, ha a páciens az ágyban szenved, akkor az ágy összekötődik azzal, hogy ő abban az ágyban nem szokott aludni. Eljön az éjszaka, és maga a hely, ahol nem szokott aludni, már egy gátló hatást vált ki. A terápiák nagy része ennek a gátló asszociációnak a megszüntetésére szolgál.

– A változókorban lévő nők gyakran panaszkodnak alvásproblémákra. Van-e összefüggés a hormonműködés és az alvászavarok között? 

– A változókori hormonális változások miatt bizonyos alvászavarok sokkal gyakoribbak lesznek, valószínűleg azért, mert az ösztrogén hormon védőszerepe lecsökken. 

– Térjünk át a következő alvászavarra.

– A legtöbb beteg az alvási apnoé miatt jelenik meg az alváslaborban. A légzéskihagyásos horkolás nem azért nagyon fontos kategória, mert a horkolás ronda dolog, ezt ugyanis a külön szoba megoldja (szoktam mondani a betegeknek), hanem azért, mert a légzéskihagyással a saját szervezetét rombolja az alvó, és a szív-ér rendszeri, valamint az agyi érbetegségek kockázata nagyon megnövekszik. A stroke (agyvérzés, agyi infarktus) esélye több mint a háromszorosa azokhoz képest, akiknek nincsen alvási légzészavaruk. A magas vérnyomás kockázatát is megemeli az alvási apnoe betegség, és szívritmuszavart is okozhat. Ha éjszaka nem megy le a vérnyomás, ha a többes kombinációval nem vagy nehezebben állítható be, ezek a típusos esetek, amikor alváslaborba érdemes küldeni a beteget, ugyanis a másodlagos magas vérnyomás leggyakoribb oka az alvási apnoé betegség. A pontos diagnózishoz sok alváslabor kellene Magyarországon, de ilyen szempontból sem állunk még a helyzet magaslatán. 

– Nagyon ismerős alvászavar számomra a nyugtalan láb szindróma, megkérem, részletezze!

– Az amerikai Nyugtalan Láb Szindróma Alapítványnak van egy jó megfogalmazása: „ez a leggyakoribb betegség, amiről soha nem hallottál”. Tehát tényleg arról szól, hogy bár sokan szenvednek tőle, de igazán nem lehet hallani róla, holott nagyon régi bántalom. Az első leírás Sir Thomas Willistől, az angol királyi akadémia megalapítójától származik, aki az 1600-as évek közepén rögzítette a nyugtalan láb szindróma összes jellemzőjét, ami évszázadokra feledésbe merült. Utána egy svéd pszichiáter, Thomas Ekbom az 1950-es években írta le ismételten, aztán megint feledésbe merült. Néhány tíz éve újra beszélünk róla. 

A lényeg az, hogy az érintett személy próbál elaludni, de valami furcsa érzés van a lábában, ami mozgásra serkenti. Egy vacsorát, egy hosszabb autóbuszutat nehezen tud végigülni, nem tud elmenni este színházba, moziba, mert állandóan mozgatnia kell a lábát. Vagy befekszik az ágyba, és egyszerűen csak jön a furcsa érzés, ami meggátolja abban, hogy elaludjon. Aztán a mozgással ez oldódik valamennyire, de újrakezdődik. Egy idő után az alvásnyomás akkora, hogy végre elalszik. Van ennek a betegségnek egy alvás alatti párja, ami arról szól, hogy alszunk, és egyszerűen a lábunk megmozdul, nyugalomban van, és újra megmozdul. Minden mozdulás egy ébresztő inger a szervezet számára, ami visszaébreszti, és ha sok ilyen van, akkor valódi felébredés lesz belőle. Bár nem annyira, mint a garatelzáródásos horkolás, de ez is emeli a vérnyomást. 

– Korábban szó esett az aluszékonyságról, ami napközben sok kellemetlenséget okozhat. Milyen okai vannak?

– Egyik oka az inszomnia azoknál, akik nem tudnak éjjel aludni, s ennek következtében nappal esetleg elalszanak. Az alvási apnoé betegség szintén aluszékonysághoz vezet napközben. A nyugtalan láb szindrómában is zavart az éjszaka, ami ugyancsak nappali aluszékonyságot okozhat. Van egy csoport, melynek tagjainál szabályozási elégtelenség áll fenn, ezek a narkolepsziások, ami kóros aluszékonyságot jelent, különböző kísérő tünetekkel. Ezek az egyének nemcsak elalszanak a legváratlanabb helyzetekben, előfordulhat az is, hogy amikor például egy viccet hallgatnak, a túlhajtott nevetés (röhögés) hatására megszűnik minden izomtónusuk, és padlóra kerülnek, pár percig abban a helyzetben vannak, majd felállnak, mintha mi sem történt volna. Előfordulhat, hogy éjszaka felébred, és percekig nem tud megmozdulni a páciens, vagy elalszik nappal, és egy furcsa álomvilágba kerül. Ez a szabályozási elégtelenség csúcstartó betegségnek számít, mivel az első panaszoktól a korrekt diagnózisig eltelt idő több mint húsz év lehet, Európában kilenc-tíz év, ez is méltatlanul hosszú.

A fokozott nappali alváskésztetésnek gépjárművezetőknél közlekedési baleset lehet a következménye.

Az aluszékonyságot diagnosztizálni speciális alvásvizsgáló helyen lehet, valamint olyan készülékekkel, amelyeket otthonra kiadunk, és az alvási apnoé betegség esetén lehet használni. 

– Ahol nincs szomnológus szakember, kihez fordulhat a páciens?

– Első fokon mindig a háziorvosához, de alapfokon nálunk kialakult egy hálózat, egy vizsgaköteles szakma, az alvásmedicina. Magyarországon több mint húsz személy vizsgázott, de napi szinten mindössze hat-hét műveli. Szabad a pálya, csak meg kell tanulni a szükséges ismereteket.

– Ahol működik alváslaboratórium, hogyan diagnosztizálják a beteget?

– Az alváslaborban speciális alvásvizsgáló eljárásokat használunk. Vannak olyan készülékeink, amelyeket otthonra kiadunk, és például az alvás alatti légzészavarok, tehát a garatelzáródásos horkolás, az alvási apnoé betegség esetén lehet alkalmazni. Vannak olyan eljárások, amikor bent, az alváslaborban alszik a páciens, sok elektródát teszünk rá, agyi elektromos jelektől szemmozgáson, izomtónuson át rögzítjük, hogyan vesz levegőt, hogy ver a szíve, mérjük a pulzusát, az oxigénszintet, EKG-t rögzítünk, továbbá hasi, mellkasi légzőmozgásokat, végtagmozgásokat, testhelyzetet veszünk számba, és ebből alakul ki egy egész éjszakai kép, amiből kiderül a háttér. Ez speciális műszerezettséget (poliszomnográfot), speciálisan képzett asszisztenseket igényel. Ők végzik a nappali alvásvizsgálatokat is azoknál, akik aluszékonyságra panaszkodnak, amit bizonyítani kellene. Erre vannak külön tesztek, amelyek az éberségi szint fenntartását mérik. A páciens ül egy viszonylag világos helyiségben, és az a parancs, hogy ne aludjon el. Ha valaki négy-ötből kétszer elalszik, akkor aluszékony, és tovább kell vizsgálni, hogy az aluszékonyságát mi okozza.

Van olyan vizsgálat, amikor fekve, sötét helyiségben van a páciens, ott elaludhat, és közben azt figyeljük meg, hogy mennyire gyorsan alszik el, és milyen alvásfázissal kezd. Ennek alapján tudjuk megmondani, hogy fennáll-e a narkolepszia vagy sem. 

Vannak olyan vizsgálatok, amelyeket otthon is el lehet végezni, ez a poligráfia. Másokat kontrollra használunk, például a sima, úgynevezett tárolós pulzoximétert. Ezzel az úgynevezett légsínterápiás eszköz működését ellenőrizzük. Az ACPAP, illetve a BiPAP nevezetű szerkezet egy orrmaszkból, egy hosszú csőből és egy kompresszorból áll. Ez a készülék a túlnyomásos levegő befújásával tartja nyitva az alvási apnoés betegnél elzáródó és a levegővételt megakadályozó garatot. Ha viszont nyitva tartjuk a garatot, akkor nem csak akar, hanem végre tud is lélegezni a páciens.

– Ha ismert már a diagnózis, hogyan, mivel lehet segíteni?

– Ez igen szerteágazó, és az okoktól függ. Az alvásfüggő légzészavaroknál, ahogy említettem, a biztosan hatásos és nagyon jó a légsínterápia. 

– A készüléket mennyi ideig kell használni?

– Minden este, mert a betegség önmagától nem szokott megszűnni, az esetek többségében a kontrollvizsgálatok megmutatják, hogyan alakul, de készülék nélkül általában a súlyosbodás jellemző. Akinek ilyen problémája van, az a beteg nagyon jól elviseli a készüléket. 

– Az inszomniára milyen terápiát javasolnak?

– Annak a legösszetettebb a kezelése. Az okot kell megtalálni, tehát ki kell vizsgálni a beteget. Ha nem derül ki az ok, akkor következhet az altató helyes használata. A legmodernebbek az úgynevezett Z szerek, a három Z betűvel kezdődő altató, amelyek az első választandó kategóriát képezik. Ezek a nem benzodiazepin receptoron ható szerek, ezért a hozzászokás esélye sokkal kisebb vagy szinte semmi. Különböző hatásúak, egyikük elaltató, a másik kettő el- és átaltató, viszont nem olyan hosszú hatásúak, hogy a másnapot tönkretegyék, ha ezeket megfelelő időzítéssel veszi be valaki. A második vonalat a klasszikus benzodiazepinek képezik, nincsenek tiltólistán, de hozzászokást okozhatnak, ezért körültekintést igényel a használatuk.

– És aki hozzászokott? 

– Hát ott nehéz dolog átállítani, de megvannak a megfelelő technikák, úgy nevezik, hogy átölelő átállítás, ami hosszú időt vesz igénybe. Fontos szempont, hogy az altató mellett el kell kezdeni a társklinikák szakembereivel való együttműködést, a viselkedésterápiát, és ahogy érezhetővé válik a hatása, az altatót el kell hagyni.