Tápcsatornai vérzések, reflux, gyomorfekély

Orvosdinasztia leszármazottja, édesapja a szegedi egyetem köztiszteletben álló tanáraként az első gyermeksebész-professzor volt Magyarországon. Dr. Altorjay István professzor a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának Gasztroenterológiai Tanszékét vezeti, a Magyar Gasztro-enterológiai Társaság elnöke. Belgyógyász, gasztroenterológus, klinikai onkológus. Szakmai szempontból a gyulladásos bélbetegségek, a tápcsatornai vérzések és daganatok foglalkoztatják elsősorban. Ezen belül a korszerű invazív eljárások kiváló művelője. Gyógyító, oktató és kutatómunkáját rangos díjakkal ismerték el. Az RMOGYKE meghívására tartott előadást Marosvásárhelyen. 

Mosolygós, pozitív energiát sugárzó orvos. Édesanyja ágán büszke csíki gyökereire, ahogy Kárpátaljáról származó édesapja szülőhelyére is. Szeretettel emlékezik anyai dédapjára, néhai Dobos Dénesre, aki Csíkszentmihályon volt iskolaigazgató, felesége pedig tanítónő. 

Arcvonásaiból ítélve Altorjay professzor le sem tagadhatná székely őseit, de nem is akarja. Szívesen idézi fel Erdélyben szerzett gyermek- és fiatalkori élményeit. Jól ismeri a Csíki-medencét, Torockó környékét, a Fogarasi-havasokat és természetesen a Hargitát is – veszünk számba néhányat kedvelt kirándulóhelyei közül. 

 

Invazív belgyógyászat,  életmentő beavatkozások 

– Az első fiú általában nem akar az apa nyomdokaiba lépni; fiatal orvosként ez is közrejátszott abban, hogy a belgyógyászatot választotta?

– A szegedi egyetem elvégzése után kerültem Debrecenbe Rák Kálmán professzor klinikájára, aki a magyar belgyógyászat kimagasló személyisége volt. A belgyógyászat varázsát az ő személyiségén kívül a szakágazat rendkívül széles lehetőségei jelentették. Öcsém, aki kiváló sebészorvos, kiskorától fogva az édesapánk nyomdokain haladt. Bennem dolgozott a dac, hogy az apám nevét viselve ne maradjak az ő árnyékában, és az állóképességemet sem tartottam megfelelőnek ahhoz, hogy hosszú órákat álljak a műtőben, de később a belgyógyászatban mégiscsak az invazívabb technika felé irányultam. 

– A gasztroenterológiában használt új technikák bevezetése a szakmának a korszerűség irányában történő rendkívül gyors elmozdulását jelentette. Gondolom, ez is növelte a választott szak vonzerejét…

– A gasztroenterológia* óriásit fejlődött, a kardiológiával párhuzamosan. Az endoszkópos beavatkozások elképzelhetetlen lehetőségeket nyitottak meg. Ma komoly műtéteket lehet kiküszöbölni azzal, hogy endoszkóppal vesszük ki a köveket az epevezetékből, polipokat operálunk le a vastagbélről, daganatos betegnek sztentet helyezünk be a nyelőcsövébe, hogy enni tudjon. Fontos és izgalmas beavatkozásokra nyílik lehetőségünk, amelyekkel életeket mentünk meg. 

 

Endoszkópia – üvegszáloptikával a tápcsatornában

Amikor a debreceni klinikára kerültem, akkor kezdődtek el a hasi ultrahangvizsgálatok, addig a szájon át fogyasztott kontrasztanyagos kolecisztográfiával mutatták ki az epekövet, sokkal gyengébb minőségben. Ehhez képest ma már az endoszonográfia, az endoszkópos ultrahang az egyik legszélesebb távlatokat nyitó vizsgálati módszer, amelyet néhány éve fejlesztettek ki. 

– Megkérem, mondja el, hogyan működik.

– Az endoszkóp** végére egy ultrahangos fej van rögzítve. Behatolunk a nyelőcsőbe, s az ultrahang segítségével a nyelőcső falának a rétegei kirajzolódnak a képernyőn. A falon át látjuk a mögötte levő nyirokcsomót és daganatot is. Érzékenyebb, mint a computertomográf (CT). Az endo-szonográfia lehetővé teszi a mintavételt, vagy például egy hasnyálmirigyciszta megpungálását röntgenfelvétel nélkül. 

A digitális szűrőkkel ellátott nagyító típusú endoszkópok révén bizonyos szerkezetek jobban kiemelhetők, jobban lehet látni a kezdődő daganatokat. Van olyan lézer-endomikroszkóp is, amely lényegében a szövettant megközelítő képességgel rendelkezik. Az endoszkóp végén levő konfokális lézertoldalék a nyálkahártyához érintve 250 mikronos szeletet tud készíteni, s azonnal megadja az eredményt is. Bár ebből a készülékből csak egy van az országban, néhány napig a klinikánkon is kipróbálhattuk. Vannak egyéb új technikák is, amelyek az infra- vagy fluoreszcens fény használatával a felszíni szerkezetek elemzését teszik tökéletesebbé. Bár a szövettant megkerülhetetlennek tartom, ezekkel az új technikákkal számos részletesebb információt lehet szerezni. 

– A professzor úr egyik szakterületét a tápcsatornai vérzések képezik, ami évtizedekkel ezelőtt a sebészethez tartozott. Hogyan került át a belgyógyászat „hatáskörébe”? 

– Az endoszkópos technika fejlődése révén ma már a betegek túlnyomó többségénél meg tudjuk állítani a vérzést, így az elhalálozási arány 10-15 százalékra csökkent. Az endoszkóp lehetővé teszi, hogy kis kapcsokkal összefogjuk a vérző éret.

– Rendkívül kellemetlen élményeket őrzök azokból az időkből, amikor nyelőcsőballonnal próbálták elállítani a felső tápcsatornai vérzést, édesanyám esetében sikertelenül. 

– Ma is használunk nyelőcsőballont, de ragasztóanyagokkal, esetleg gumigyűrűvel állítjuk le a nyelőcsőben levő visszerek vérzését. A szivárgó vérzéseknél jól alkalmazható az argonplazma-koaguláció. Ez a víz alatti hegesztéshez hasonló technika. A kanülön keresztül kijövő argongázt a kanül végén levő fémdrót fénycsóvává alakítja, ami a legközelebbi nedves felszínhez kanyarodik, és közvetíti a hőt. Nem kell tehát odaérinteni a szondát, két-három milliméternyi távolságból már pörkölni tudja a vérezgető elváltozást. 

– Három és fél évtizeddel ezelőtt K-vitamin-injekciót adtak a vérző betegnek. Milyen új gyógyszereket használnak manapság?

– A gyógyszeres kezelési lehetőségek is sokat fejlődtek. Vannak olyan savtermelést csökkentő módszerek, amelyek a Ph-értéket viszonylag gyorsan megemelik a gyomorban, ami elősegíti az alvadást, és a gyomorsav nem marja szét a képződött alvadékot. Másrészt vannak olyan új gyógyszerek is, amelyek a nyelőcső visszereiben vagy a környéki erekben csökkentik a zsigeri vérátáramlás mennyiségét, elősegítve ezáltal a vérzés megszűnését. Ezek a különböző vazo-presszin- vagy sztomatosztatin-származékok. A nyelőcsőballon betétele mellett ilyen infúziókkal lehet például a nyelőcsővisszér-vérzést megállítani.

 

Gyógyszerek és gyomorvédelem

– Milyen okai ismeretesek a felső tápcsatornai vérzéseknek?

– A felső tápcsatornában keletkező vérzéseket visszéreredetű (varix-) vérzésekre és nem varixból származó vérzésekre osztjuk. A nem visszéreredetűek lehetnek peptikus fekélyből vagy felmaródásokból származó vérzések, az előbbieket a gyomorsav és a gyomorban aktiválódó pepszin, illetve a gyomorba visszajutó epesavak idézhetik elő, főleg, ha Helicobacter pylori-fertőzés is fennáll a gyomornyálkahártyában, míg a felmaródásokat, eróziókat rendszerint különféle gyógyszerek okozzák. A legtöbb ízületifájdalom-csillapító szer ingerli a bélnyálkahártyát, és apró kicsi felmaródásokat okozhat. Sokan szednek aszpirint, ami csökkenti a szívinfarktus, az agyi érdugulás (stroke) és kismértékben a vastagbélrák kialakulásának a veszélyét is, de más gyógyszerekkel együtt kis eróziókat okozhat a felső tápcsatornában vagy a vékonybélben, ezért rendszeres használatakor a gyomorvédelemre is gondolni kell.

 

Polipok, daganatok, időskori vashiány 

Az alsó tápcsatornában leggyakrabban az aranyerek és a bélfalon levő kiboltosulások (divertikulumok) peremei vérezhetnek. A gyulladásos bélbetegség egyik formájában, a fekélyes vastagbélgyulladásban is előfordulhat kisebb mértékű vérezgetés, másrészt a polipok és daganatok felszínéről is elindulhat időnként vérszivárgás. 

– Hány esetet látnak el évente a debreceni klinikán? Mennyire gyakori ez a kórkép?

– A mi régiónkban százezer lakosra évi 150-200 tápcsatornai vérzés jut, ennek nyolcvan százaléka a felső, húsz az alsó tápcsatornából származik, ami évi 500-600 beteget jelent.

– Az alsó tápcsatornai vérzést a páciensek egy része későn veszi észre, mert kezdetben csak a széklet színe lesz sötétebb.

– 50 év fölött háziorvosi javallatra célszerű lenne a székletben a vér megjelenését ellenőriztetni. Ha két-három vizsgálat nyomán kiderül, hogy valakinek vér van a székletében, alaposan ki kell vizsgálni. Marosvásárhelyi hallgatóimmal beszélgettünk arról is, hogy idős emberekben a krónikus vashiány egyik okozója a rekeszsérv is lehet. Ilyen esetben a gyomor egy kis része homokóraszerűen fel van csúszva a mellkasba. A lenyelt falat a szűkület falához dörzsölődik, kis vérzéseket okoz, és emiatt krónikusan vasat veszít a beteg. Az időskori vashiánynál azonban az első feladat mindenképpen a tápcsatornai tumor kizárása, főleg a vastagbéldaganaté, amelynek az előfordulása világviszonylatban emelkedik. Ha nem találunk daganatot, de diagnosztizáljuk a rekeszsérvet, ez megmagyarázza a vashiányt. 

 

A reflux 

– Gondolom, a tápcsatorna felső szakaszának zavara, a reflux következményeként is csökkenhet a hemoglobin mennyisége a vérben.

– Abban az esetben, ha felmaródásokat okoz. Mindenkinél előfordul valamilyen mértékű reflux. Étkezés után a nyelőcső alsó részén levő záróizom rendszeresen elernyed, nem zár hermetikusan, ezért a gyomorsav visszaáramlik a nyelőcsőbe. Minél kövérebb valaki, minél fűszeresebben, zsírosabban étkezik, a reflux mértéke annál nagyobb lesz. A visszaáramló sav miatt fokozatosan kisebb felmaródások, sebek alakulhatnak ki a nyelőcső falán, amelyek minimálisan vérezhetnek.

– Régebben nem ismertük a refluxot, csak gyomorégést emlegettek, amit szódabikarbónával kezeltek.

– A reflux a modern társadalom felfedezése. Az endoszkópia tette lehetővé, hogy a nyelőcső alsó harmadában levő kis sebeket felismerjük. A refluxot elősegítő tényezők közül első helyen a túlsúly áll. A modern társadalmakban a lakosság 40 százaléka túlsúlyos. Kiderült, hogy akinek 30 fölött van a testtömegindexe (BMI), annál háromszor nagyobb a reflux kialakulásának esélye. Az étkezési szokások, a mértéktelen alkoholfogyasztás, a szénsavas italok (például a kóla stb.) nem egészségesek, mert buborékukkal alulról feszegetik a gyomorszájat, ami szintén refluxot okoz. Lúgosabb, kalciumtartalmú ásványvizet lehet fogyasztani, mert az leköti a savat. Nem véletlenül jöttek divatba a csendes ásványvizek, amelyek ilyen szempontból nem irritálnak.

 

A gyomorfekély és a Helicobacter pylori 

A modern világ másik jellemzője a stressz. Az emberek stressztűrőképessége személyenként különböző. A stressz, a savtúltengés, a dohányzás, az alkohol szerepet játszanak a fekélybetegség kialakulásában. Az egyik legfontosabb tényező a Helicobacter pylori-fertőzés. Két felfedezője, Robin Warren ausztrál patológus és orvostársa, Barry Marshall 2005-ben Nobel-díjat kapott. Warren figyelt fel a szövettani képeken látott baktériumokra, amelyeket nehezen ugyan, de kitenyésztettek. 

– Társa pedig próbaképpen megitta a tenyészetet.

– Napokig tartó erős gyomorfájást kapott tőle, és antibiotikum segítségével gyógyította ki magát. Az 1973-ban közölt eredmények nagyméretű tudományos fejlődéshez vezettek. A Helicobacter pylori nemcsak fekélybetegséget, hanem gyomorlimfómát és gyomorrákot is okozhat. A nyugati világban csökken a fertőzöttség, Afrikában és Ázsiában viszont igen magas. Az Egyesült Államokban kevesebb a fertőzött személy, fekély mégis előfordul, amit a baktériumon kívül felsorolt egyéb tényezők okoznak. A betegek állapotán sokat segítettek, az 1990-es évek kezdetén megjelent proton-pumpagátló (savtermelést gátló) új gyógyszerek (a „-prazolok”). A fekélyek műtéti kezelése pedig szinte megszűnt, ami szintén a gasztroenterológia óriási fejlődésének tulajdonítható. Ma már nem rákos eredetű gyomorrezekciós műtéteket alig végeznek. 

– Azt tartják viszont, hogy a gyomorsav-túltermelést gátló szerek tartós szedése ártalmas is lehet. 

– Ma már arról beszélnek, hogy ha valaki indokolatlanul sokáig szedi ezeket a gyógyszereket, romolhat a kalciumfelszívódás a szervezetében. A kalcium a vékonybél első szakaszából egy kevés sav segítségével szívódik fel, ezért a -prazolok hosszabb távon csontritkulást, annak következményeként például combnyaktörést okozhatnak, és a bélflóra is megváltozhat. Ha a gyomorsavat nagyon kikapcsoljuk, szűrőfunkciója is romlik, mert a sav két fontos feladatot lát el: a fehérjeemésztés elindítását és a szájunkon át bevett rengeteg kosz sterilizálását. Miközben a baktériumok jelentős része elpusztul a gyomorsav hatására, a Helicobacter pylori ammóniaköpenyt gyárt maga köré, és vígan úszkál a savban.

– A kiirtására irányuló gyógyszerek nem minden esetben használnak. Mi a teendő ilyenkor?

– A kezeléseknek a 70 százaléka jár sikerrel az első körben. Akinél nincsen kedvező eredmény, van egy második és harmadik lehetőség is. A gyomorpanaszokat okozó baktériumot ki kell irtani, mert hosszabb távon a krónikus irritáció a daganatképződés egyik tényezője lehet. 

– Végül arra kérem, hogy tudományos kutatásairól is mondjon néhány szót!

– Tudományos munkáimban az utóbbi években az érendotél*** gyulladásos és tápcsatornai betegségekben előforduló működési zavarairól írtam, azt vizsgáltuk, hogy a mikrovaszkulatúra szerkezete és működése, a mikrokeringés hogyan és milyen tényezők hatására változik meg a különböző betegségekben, elsősorban májcirózisban és gyulladásos bélbetegségekben, és ezek a változások hogyan járulnak hozzá a gyulladás vagy a betegség fenntartásához. Kutatásaim során érdekes felismerések születtek. 

 

* Az emésztőrendszer betegségeivel foglalkozó szakága a belgyógyászatnak.

** Optikai eszköz, amely a belső szervekből közvetít képet egy képernyőre.

*** Az ér belső rétegét alkotó laphám