Műtét dobogó szíven

A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvosi Kara Szívgyógyászati Klinikájának egyetemi adjunktusa a Marosvásárhelyi Orvos- és Gyógyszerész-képzésért Egyesület meghívására tartott saját tapasztalatain, kutatásain alapuló szívsebészeti előadásokat a MOGYE egyetemi hallgatóinak, rezidens orvosoknak. 

 

Az eredményesség, a kétkezi munka öröme

– Tudom, hogy orvoscsaládban nőtt fel, édesapja nemzetközileg is elismert élettanprofesszor, akadémikus, aki egy ideig rektorként is irányította a pécsi orvosi egyetemet, édesanyja kiváló tüdőgyógyász főorvos volt. Tudatosan szeretett volna minél messzebb kerülni az általuk gyakorolt szakoktól, vagy a szívsebészetben rejlő kihívások miatt esett erre a választása? 

– 1996-ben végeztem a Pécsi Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán, majd a Gyógyszertani Intézetben, ahol a diákköri tudományos munkát végeztem, ösztöndíjas hallgatóként elkezdtem a PhD-doktori tanulmányaimat. Három éven át dr. Barthó Loránd gyógyszertanprofesszor vezetésével „tudóskodva” a bélidegrendszert tanulmányoztuk. Bár érdekesnek tartottam a tudományos munkát, a gyorsabb visszajelzés, az eredményesség, a kétkezi munka öröme miatt a sebészeti szakmához vonzódtam. Kezdetben a gyermeksebészetre gondoltam, a másik kedvemre való szak az érsebészet volt. Mivel éppen akkor, 1999-ben készült el az épület, és nyílt meg az új szívsebészeti klinika dr. Papp Lajos professzor vezetésével, kezdetben kicsit haboztam, majd döntöttem. Egyrészt azért, mert tudtam, hogy az induló szívsebészeten sok a hely, így nem mondhatják, hogy professzorgyermekként a nevem miatt vesznek föl. Szándékosan úgy jelentkeztem Papp Lajos professzornál, hogy édesapám ne tudjon róla, és nehogy szóljon az érdekemben. Papp professzor értékelte, hogy személyesen fordultam hozzá, s azt is, hogy közel vagyok a PhD-doktori cím elnyeréséhez. Ahogy ezen túl voltam, mivel még sok minden hiányzott a klinika működéséhez, elküldött az Egyesült Államokba. Két évet Alabamában töltöttem, kutatóként, ahol dolgoztunk, nyelvet tanultunk, sokat utaztunk, világot láttunk, érdekes időszak volt. Hazatértem, és 2001-ben indult a klinikai karrierem. 

 

Az első műtét 

– Mennyi időre volt szükség az önálló szívműtétekig? 

– Másfél évre. Manapság kicsit hamarabb, négy-hat hónap után kerülnek mélyvízbe a rezidens orvosok.

– Milyennek érezte az elsőt? Mi a legmaradandóbb emléke róla?

– Koszorúér-áthidalás volt, és mire eljutottunk odáig, hogy kinyitottam a mellkast, szívmotorra helyeztem a beteget és megállítottam a szívet, addigra fejben egy kicsit már elfáradtam, holott akkor kezdődött a tulajdonképpeni műtét. Összességében fárasztó és izgalmas volt, ahogy néhány következő még bizonyosan. Akkoriban egy nagyobb tapasztalatú sebész volt mellettem. Mióta több mint hét éve szakorvos vagyok, kollégáimmal a fiataloknak asszisztálunk, segítünk. Szeretem tanítani, oktatni őket. Egyetemi adjunktusként a habilitáció előtt állok, az egyetemi állás ugyanis azt jelenti, hogy a sebészi tevékenység mellett kutatni és oktatni is kell. 

– A szívsebészet önálló tantárgy a pécsi egyetemen?

– Már második éve Sebészet 1. néven az ér- és szívsebészet minden medikus számára féléves kötelező tantárgy, amiből vizsgázniuk kell. Szerintem nagyon hasznos, hisz mind az ér-, mind a szívbetegségek annyi személyt érintenek, hogy már népbetegségnek számítanak.

– Intervencionális kardiológiával, azaz szívkatéterezéssel is foglalkozik?

– Azt külön csapat végzi, de közel állunk egymáshoz. A pécsi szívgyógyászati klinika koncepciója, ami még dr. Papp Lajos professzortól ered, hogy a szakma szívvel kapcsolatos összes klinikai ága egy egységen belül működjön. A szívsebészet mellett intervencionális kardiológiai (szívkatéteres vizsgálatok, koszorúér-tágítás), hagyományos kardiológiai, elektrofiziológiai (a szív elektromos működésének a vizsgálata és katéteres gyógyítása) és pacemaker (ritmusszabályozó készülék) beültetését végző osztályok működnek saját intenzív osztályunk hátterével. Van közös munkánk is az intenzív kardiológusokkal a katéteres billentyű-beültetésre szakosodott csoportban. 

– Mi tartozik a szívsebészek tevékenységi körébe?

– A felnőttszívsebészetben a koszorúér- és billentyűbetegségek, illetve az aorta kezdeti szakaszának betegségei (aneurizma, azaz a fő verőér kitágulása vagy diszekció, a fő verőér falának a megszakadása), szívtumorok, a szívburok betegségeinek műtétei és a ritmusszabályozó készülékek (pacemaker) beültetése. Ez utóbbit nem igazán művelem. Szívtranszplantáció és műszívbeültetés Magyarországon csak Budapesten történik.

 

Koszorúér- és billentyűsebészet

– Melyik műtétre vállalkozik a legszívesebben?

– A koszorúér-sebészetben a dobogó szíven végzett műtétre, ami gyakori, mert sok a beteg, valamint az aortabillentyű-beültetésnél az újabb fajta billentyűk behelyezésére.

– Beszéljünk az elsőről, ami dobogó szíven végezett operációt jelent.

– Koszorúér-szűkület vagy -elzáródás esetén meg kell nyitni az eret. A problémás szakasz utáni helyen bypasst készítünk, ami azt jelenti, hogy a szűkület fölött áthidaljuk a koszorúeret a test más részéről (mellkasfalról, lábszárról) preparált érrel. Vannak műfogások, eszközök, amelyek segítenek, hogy a működő, dobogó szív mellett is el tudjuk végezni az operációt. A szívburok aljába helyezünk egy úgynevezett mély öltést, ami lehetővé teszi, hogy kiemeljük és pozicionáljuk a dobogó szívet, hogy a koszorúér, amelyet operálni kell, a szemünk elé kerüljön, és elérjük az öltésekkel. A fő verőérbe helyezett kis kanülön keresztül – a koszorúér megnyitása után a kanül másik végét a koszorúérbe vezetve – aorto-koronáriás söntöléssel a szívizomzat akkor is kap vért, miközben az érvarrat készül. Így megakadályozzuk az éppen operálandó koszorúér ellátási területén a mögöttes szívizomzat károsodását. Tehát a szív nincs megállítva, a szívizomvédelem nincsen kialakítva, nincs művi keringtetés. Ehhez a műtéti technikához szükséges egy stabilizáló eszköz, amit rögzítünk az elfűrészelt szegycsontot kitáró feltáróhoz, és a stabilizátor mechanikus és vákuumos rendszerrel rögzíti a szívnek egy részét, ahol éppen dolgozni akarunk. 

– Mekkora a kockázat? 

– A halálozást szoktuk emlegetni mint legsúlyosabb szövődményt, ami egy átlag szívműtétnél négy százalék körül van. A mi statisztikáink szerint a koszorúér-betegségeknél egyszázaléknyit tesz ki, dobogó szíves műtétnél még kevesebbet. 

– Gondolom, hogy a gyógyulás is gyorsabb.

– Ha nem is gyorsabb, mert gyakorlatilag a feltárás ugyanaz, a szövődmény kellene elméletileg kevesebb legyen, mert nincsen művi keringtetés, nincs a fő verőér lefogva, nincsen kanül behelyezve, ezért sokkal kevesebb a fő verőéren a manipuláció, és a vérzési lehetőségek, a szisztémás gyulladásos válasz is elkerülhető, amit az idegen felszínre kikerülő vér okoz. Mindez kedvezőbb a betegnek.

 

Öltés nélküli billentyűk

– Említette az újfajta szívbillentyűt; megkérem, részletezze, milyen az?

– Fejlődik a technika, megjelentek a katéteren keresztül bejuttatható billentyűk. Ezt a módszert jelenleg idős, magas kockázatú betegeknél használhatjuk, nálunk egy munkacsoport, ezen belül is leginkább az intervenciós kardiológusok ültetik be az ilyen biológiai aortabillentyűket (TAVI billentyű). Ehhez hasonló billentyű jelent meg a piacon, amelyet mi, sebészek tudunk használni, ha nem is nagy számban. Előnye, hogy nem kell hozzá öltés, a procedúra gyorsabb, a fő verőér megnyitása után a saját billentyűt kivéve be kell helyezni a régi billentyű helyére, és magától kinyílik, mint a koszorúérbe beültetett sztent. A műtétet, bár sebészi feltárásból, de kisebb nyitással, kevésbé invazív eljárással, pl. a szegycsont felének átvágásával lehet végezni, amivel a mellkas stabilitása valamelyest megőrződik a teljes mellkas megnyitásához képest. 

– Hol készülnek az öltés nélküli billentyűk?

– Több van az egészségügyi piacon, amit mi használunk, azt a Sorin cég gyártja. Biológiai billentyű egy fémvázzal, a vázra van varrva a sertésszívburokból készült billentyű.

 

Tű a szívben

– Az érdekes esetek között, amelyekről Marosvásárhelyen előadást tartott, az első a marosvásárhelyi szívsebészet kezdeteire emlékeztetett. Dr. Czakó József főorvos az általa vezetett klinikán 1935-ben egy 22 éves kiskatona szívéből távolított el egy öt centiméter körüli varrótűt. Akkor ez egy forradalmian új eljárásnak számított, mert tiltott volt a szívet operálni, de ma sem tartozik a szokványos beavatkozások közé. Hogyan történt a pécsi eset?

– A középkorú beteg heveny koszorúér-problémának tűnő tünettannal és eltérésekkel (amit EKG és laborértékek is bizonyítottak) fordult hozzánk. Ezek alapján úgy tűnt, hogy koszorúér-betegségről van szó. A szívkatéterezés során derült ki, hogy a koszorúerek rendben vannak, nincsen szűkület, viszont egy fém idegen test került a szívébe, amit a CT- és ultrahangvizsgálat is kimutatott, és végül a műtéti feltárással is tudtuk bizonyítani, és eltávolítottuk. Mint később kiderült, egy évekkel azelőtti vállműtétből egy Kirschner-tűződrót hat centiméteres tört darabja vándorolt a szívbe. Szívsebészeti szempontból ma nem nagy dolog, de annál érdekesebb beavatkozás volt.

– Szívet operálni – a sebésznek szerint – érzelmi szempontból nem különleges dolog. Vagy mégis az, hiszen egy olyan létfontosságú szervről van szó, amiből csak egy van az embernek?

– Azért különleges, mert az izolált koszorúér-operáción kívül a többi szívüregmegnyitással járó műtét idejére meg kell állítani a szívet, előtte ki kell alakítani a mesterséges keringtetési rendszert. A megállított és keringés nélküli szívizom védelme szintén nagyon fontos. Ezenkívül a szívmotor részeinek nagy idegen felszíne miatt a véralvadást gátolnunk kell, hogy a rendszer ne alvadjon be, majd a szívmotor leállítását követően a lehetséges vérzések miatt ellenszert kell adni, ami egy nagyon kényes játék, de végül is a szakmához tartozik, amit a szabályok szerint meg lehet tanulni, és biztonsággal lehet művelni. Nyilván biológiáról és nem matematikáról van szó, nincsen garancia, és előfordulnak bizonyos százalékban olyan esetek, amikor a szövetek nem varrhatók, szökik a vér stb., ami halálozással járhat. 

– Lehet-e egy átlagos szervnek tekinteni a szívet, amióta kiderült, hogy egy sor érzelmi folyamat, amelynek helyszínéül a szívet gondolta az ember, valójában az agyban zajlik? 

– Átlagosnak azért nem mondanám, mégiscsak az egyetlen motor, a keringési rendszer középpontja, a szervezet egyik legérdekesebb darabja, amiről még mindig nem tudunk mindent. Szívsebészek számára sem átlagos, de mondjuk mindennapos, hiszen mindennap egy, két vagy akár több emberi szívet is látunk, a műtéteink tárgya, de mindig tisztelettel kell bánnunk vele, hiszen egy kis hibából is a műtét során nagy katasztrófa alakulhat ki. 

Ha pedig megtörtént a műtét, a betegen a sor, hiszen sokszor a műtéttel sem tudjuk meggyógyítani a betegséget, csak korrigáljuk a koszorúér-keringést, és ha a páciens nem változtat az életmódján (mint például a testsúlycsökkentés, a dohányzás elhagyása, testmozgás, vérnyomás-, vér-cukorbeállítás, gyógyszerek szedése), a koszorúerek tovább szűkülhetnek, a bypassok is elzáródhatnak. 

– Említette, hogy a szakma a családjában is elkíséri…

– A feleségem radiológus orvos, aki a szívre szakosodva szív-CT-vizsgálatokat végez, ami lehetővé teszi, hogy együtt dolgozzunk. Három fiunk van, a legnagyobb most érettségizik, a középső 12, a legkisebb hároméves. 

– Feltételezhetően lesz aki folytassa az orvosi hivatást.