2021. október 26., kedd

Hiteles tájékoztatás, közösségformáló vélemények

Marosvásárhely

Vektorvakcinák és az agyi vénás trombózis

Érbeteg, trombózison átesett személyek fogalmazták meg aggodalmukat, akiknek korábban az AstraZeneca oltóanyagára sikerült feliratkozniuk, hogy jelentkezhetnek-e a második adagra, miután több országban felfüggesztették a brit-svéd oltóanyaggal való Covid elleni oltást. A Vaxzevirával (valójában ez az oltóanyag neve) való oltásról márciustól kezdett elterjedni a gyanú, hogy vérrögképződéshez vezethet, miután Olaszországból az oltás után bekövetkezett haláleseteket is jeleztek. 

Az Európai Gyógyszerügynökség végül azzal zárta a kivizsgálást, hogy az AstraZeneca vakcinája nagyon ritka mellékhatásként vérrögképződést okozhat, de ez nem tekinthető ok-okozati összefüggésnek, és annyira ritkán fordul elő, hogy az oltásnak, amely megvéd a súlyos betegségtől, több az előnye, mint a hátránya. Ennek ellenére május 9-én az Európai Bizottság nem újította meg a júniusban lejáró szerződését az AstraZenecával.

Hogyan vélekedik a szakember, mi okozza az agyi vénás trombózist, melyek a tünetei, hogyan lehet kezelni, és mit tanácsol a pácienseknek? – ezekről a kérdésekről dr. PuskásAttila belgyógyász, angiológus főorvost, az érgyógyászat elismert marosvásárhelyi képviselőjét kérdeztem 

– Az utóbbi időben újabb és újabb súlyos betegségek nevét kellett megtanulnunk, ezek közé tartozik a trombotikus trombocitopénia. Mit is jelent, és véleménye szerint milyen összefüggésben van az AstraZeneca oltóanyagával? 

– Fontos tudni, hogy egy nagyon ritka, esetleges mellékhatásról van szó, ami az eddigi adatok szerint statisztikailag számolva egymillió személyből kb. kettőnél fordult elő. Összesen néhány tucat személyről van tehát szó világszerte (elsősorban fiatalabb korosztályú nők voltak érintettek). Gyakorlatilag egy olyan ritka trombózis, ami elsősorban az agyi vénákat érinti, kevésbé a májkapuvénát és egyéb területeket. Ezzel szemben az agyi vénás trombózis előfordulása a Covid-betegeknél ötször-tízszer gyakoribb, körülbelül húsz-negyven eset egymillió betegből.

– Milyen hatásra alakul ki?

– Azért neveztem esetleges szövődménynek, mert egyértelmű ok-okozati összefüggést az oltás és az agyi vénás trombózis között még a mai napig sem találtak. Az oltást követő 5–11–15. napra, átlagban egy kéthetes időszak alatt jelentkezett, és azt, hogy az oltás váltotta-e ki, vagy véletlen egybeesésről volt szó, egyelőre nem lehet tudni. Kétségtelen, hogy nem egy klasszikus trombózis, hanem annak egy olyan ritka formája, amit eddigi ismereteink szerint a vérlemezke aktivációja okoz. 

Dr. Puskás Attila


– Szervezetünkben milyen szerepe van a vérlemezkéknek, és mitől aktiválódnak? 

– A vérlemezkék a véralvadási folyamatban játszanak fontos szerepet. Felületükön van egy úgynevezett 4-es faktor, és ez a ritka trombózis úgy indul be, hogy 4-es faktor ellen a szervezet autoantitesteket, azaz ellenanyagokat termel. Hogy pontosan mi váltja ki az ellenanyag-termelést, az oltóanyag melyik összetevője, azt próbálják ugyan magyarázni, de biztos válasz még nem született. Ezt a típusú mellékhatást olyan két oltóanyag esetében látták, amelyekben egy adenovírus-vektor található. Mint ismeretes, a koronavírusnak van egy speciális fehérjéje, a koronafehérje, idegen szóval a spike protein, ami fontos szerepet játszik a vírus fertőzőképességében, a szervezetbe való behatolásában. Ha ezt a fehérjét blokkolni tudják, akkor hatékonyan tudnak védekezni a vírus ellen. Ezért az oltóanyagok célja az, hogy ezt a fehérjét bevigyék a szervezetbe, vagy legyártassák a szervezettel, és a beoltott egyén erre a legyártott fehérjére specifikus ellenanyagokat képezzen. Teszi ezt oly mértékben, hogy a vírussal való esetleges találkozáskor ez az ellenanyag-arzenál már készen áll, hogy védekezzen a vírus behatolásával szemben. 

Az AstraZeneca és a Johnson&Johnson oltásnál ezt a vírusfehérjét kódoló gént egy másik legyengített, elölt vírus darabja, az egyiknél humán- a másiknál majom-adenovírusrész viszi be az egyén szervezetébe. Az ily módon bejuttatott kicsi DNS-fragmentummal az oltott egyén szervezete legyártja a tüskeproteint. Feltételezik, hogy a DNS-részecske bizonyos fragmentumai kiszivárognak a sejtből, és ez idézheti elő az autoimmun reakciót, azzal, hogy rákapcsolódik a vérlemezkék felületére, ott hozzákötődik az említett 4-es faktorhoz, és egyes személyek szervezete antitesteket termelhet ez ellen a komplexum ellen.

– Lehet-e tudni, hogy mi váltja ki ezt az autoimmun folyamatot, amely során a szervezet önmaga ellen fordul?

– Hogy a millióból miért pont annak a két személynek a szervezete, sajnos nem tudjuk. Ha azonban a vérlemezkék felülete elleni antitesttermelés beindul, azok fölöslegesen aktiválódnak, összeragadnak, és elkezdődik egy trombózisos folyamat. A vérlemezkék felületén levő antitesteket a lép a vérlemezkékkel együtt kiszűri a szervezetből, ezért a vérlemezkék száma csökkenni kezd. Bizonyos határ alá való csökkenésük viszont vérzést okoz, ezért lép fel az a paradox helyzet, hogy kezdetben kialakul a trombózis, és azután vérzés is bekövetkezhet. Ugyanezt a folyamatot látták – a szakirodalom szerint – a heparin használatakor, ezért úgy is hívják, hogy heparin indukálta trombotikus trombocitopénia (azaz olyan trombózis, amely trombocitaszám-csökkenéssel jár, HITT), ami igen ritka. Mivel nagyon hasonló ez a mechanizmus ahhoz, amit az oltás után tapasztaltak, vakcina indukálta trombotikus trombocitopéniának (VITT) nevezték el. Néhány tucatra tehető azok száma, akik oltás után sajnos agyi vénás trombózist, vagy egyéb ritka előfordulású trombózist kaptak.

– Milyen tünetei vannak, és mit lehet tenni ellene? 

– Az agyi vénás trombózis vezető tünete a nagyon erőteljes, progresszív, súlyosbodó fejfájás. Bár oltás után nagyon sok embernél jelentkezik fejfájás, az agyi vénás trombózisra jellemző fejfájás paracetamolra vagy egyszerű gyulladáscsökkentőkre nem szűnik, hanem egyre fokozódik, és általában egyéb tünetek társulnak hozzá, mint a hányinger, hányás, látászavar, esetleg féloldali vagy kétoldali bénulás, tudatzavar, súlyosabb esetekben apátia, kómás állapot. Ha figyel az ember, és idejében észreveszi az említett jeleket, a trombózisnak van ellenszere, amellyel hatékonyan lehet kezelni. Nem heparinnal, hanem új típusú DOAC (direkt antikoaguláns) alvadásgátlókkal, amelyeket szájon keresztül lehet bevenni, de van injekcióban beadható formájuk is. A másik kezelési mód a nagy dózisú intravénás immunglobulin, ami meggátolja az antitesttermelést a szervezetben.

– Mi okozza ezeket a tüneteket?

– Ha az agyi vénás sinusok* elzáródnak, megnő a koponyában a nyomás, mert a vénás vér nem tudja elvezetni az agyi keringést, mindez attól is függ persze, hogy mekkora szakasz érintett, és milyen területen. Még egyszer hangsúlyozni szeretném, hogy a döntő tünet a fejfájás, és általában kétoldali tünetek, mint a bénulás, látászavar, egyensúlyzavar. Ha ezek a neurológiai tünetek jelentkeznek, akkor sürgősen ki kell vizsgálni a beteget. Nem tudom, hogy a helyi és az országos laboratóriumok mennyire vannak felkészülve az antitestek kimutatására alkalmas úgynevezett specifikus ELISA-tesztre, ami pontosan mérni tudja a vérlemezkék 4-es faktora ellen képződő antitesteket. Ha felmerül az agyi trombózis gyanúja, sürgősségi ideggyógyászati javallat alapján szükség van a képalkotó eljárásra is, az agyi területen kontrasztanyaggal végzett mágnesesrezonancia- vagy CT-felvételre, továbbá egy specifikus laborteszttel is alátámasztandó a trombocitaaktiváció, ami egy másfajta, nem heparin típusú véralvadásgátló szer bevezetését teszi azonnal szükségessé. 

– A nagyon ritka, de mégis előforduló mellékhatás miatt sokan visszamondták az oltást…

– Pedig a szakemberek véleménye szerint ez a nagyon ritka mellékhatás nem ellenjavallja a vakcinát, mert a vírusos bántalom tízszer nagyobb százalékban okozhat hasonló szövődményeket. Az én véleményem is ugyanez, mivel általánosságban szólva a súlyosabb covidos betegeknél a trombózis előfordulása 20-25 százaléknyi, az intenzív osztályon kezelt nagyon súlyos betegeknél pedig sokkal nagyobb is lehet. Ez a kockázat a Covid-fertőzés súlyos formájából gyógyultak esetében is fennállhat még egy hónapon keresztül is. Ezért fontos, hogy a kórházból való hazatérésük után legalább két hétig, de akár egy hónapig is vérhígító kezelést kapjanak. Ezek a legújabb megfigyelések, amelyek már kezdenek a nemzetközi ajánlások közé is bekerülni.

Hogy kinél milyen tünetekkel jelentkezik a Covid, azt nem tudjuk meghatározni, bár vannak kockázati tényezői annak, hogy kit érinthet súlyos formában ez a fertőzés. Ezek a túlsúlyos, a szív- és érrendszeri betegségekben, a magas vérnyomásban szenvedők, a cukorbetegek…

– Állítólag a fogamzásgátlók szedése is hozzájárulhat a vérrögképződéshez.

– A vérlemezkehiánnyal együtt jelentkező trombózishoz valószínűleg nem, mert a mechanizmusa tejesen más. Általában viszont a fogamzásgátló szedése annál, akinek van egy esetleges örökletes hajlama a trombóziskészségre (trombofilia), többszörösen megnövelheti a trombózis előfordulásának a kockázatát, főleg, ha a nő dohányzik is. A védőoltások tehát általában nem növelik a trombózisveszélyt, mint említettem, nagyon pici mértékben találtak egybeesést, és vannak feltételezések is, de a pontos okot még igazából nem ismerjük.

Nagyon sok betegem, akinek már volt trombózisa, felteszi a kérdést, hogy beoltathatja-e magát. Ezeknek a pácienseknek, ha nincsenek krónikus vérhígító kezelés alatt, a biztonság kedvéért az oltás után 7–14 napig egy megelőző dózisú vérhígítót adunk szájon keresztül. A kételye is eloszlik, a költség sem túl nagy. Ez nem nemzetközi javallat, de nem hiba még akkor sem, ha túlzott elővigyázatosságnak tűnhet, mert a beteget megnyugtatja. Aki már előzetesen vérhígítót szed, felveheti az oltást anélkül, hogy abbahagyná a gyógyszert, akkor is, ha az AstraZenecára vagy a Johnson&Johnsonra programálták. Nincsen semmilyen ellenjavallat, mert nagyon vékony tűvel adják, és a szúrás helyén öt-tízpercnyi nyomást alkalmazva semmilyen lokális szövődmény (vérzés) nem lép fel. Ha valaki acenokumarol típusú K-vitamin-antagonistát szed (sintrom, trombostop), az oltás felvétele előtt el kell végeztetni a véralvadás folyamatára vonatkozó INR-tesztet.** Ha az INR-érték nagyon magas, akkor a pici szúrás helye is bevérezhet. Egyébként, ha az INR terápiás tartományban van (2-3 között), akkor az oltásnak nincsen ellenjavallata. 

Akinek heveny trombózisa van, ott viszont szóba sem jöhet az oltás, el kell napolni, amíg az elkezdett alvadásgátlás stabilizálja a vérrögöt (ami általában 2-3 hónap). 

*A sinusok olyan agyi vénák, amelyek feladata a koponyán belüli vénás vér elszállítása

** Laboratóriumi paraméter, amely bizonyos véralvadásgátlók (K-vitamin-antagonisták, pl. sintrom vagy trombostop) hatékonyságának vizsgálatára szolgál


„Űrhajósok” a kórteremben 

Május 12-e az ápolók és ápolónők nemzetközi napja

 Egy jó családból származó brit hölgy, Florence Nightingale emlékét őrzi ez a nap, aki 1820. május 12-én született, és úgy megszerette a beteggondozást, hogy egész életét ennek a hivatásnak szentelte. Nem akárhogyan, hiszen a betegápolást sikerült alapjaiban megreformálnia, és a messzemenő tisztaság, rend, fegyelem bevezetésével a krími hábúban megsebesült katonák közül sokaknak az életét mentette meg. Éjjel-nappal gondja volt a betegeire, és részben az éjszakai látogatásokért kapta a Lámpás Hölgy nevet. 

Korunk ápolóinak szerepe a koronavírus-járvánnyal jócskán felértékelődött, de ők már nem lámpással, hanem kényelmetlen kezeslábasban váltak a halál ellen az életért folytatott küzdelem „űrhajósaivá”, anélkül, hogy a világűrbe utaztak volna. 

Szerepük születéstől a halálig folyamatos. Ott állnak mellettünk, segítenek, ha kell, és annyira megnyugtató, hogy vannak még közöttük, akik ma is hivatásnak érzik a rájuk háruló feladatok elvégzése mellett vigasztaló szavakkal is támogatni testünk és lelkünk gyógyulását. 

Erőt és kitartást, türelmet és a megértő szeretet képességének a megőrzését kívánjuk számukra ezzel a csokornyi szóval, amely a köszöntésükre íródott.